李斯文從脾虛論治肝癌淺析

★ 馮妮 (云南中醫學院臨床醫學院腫瘤科 昆明 650021)

李斯文從脾虛論治肝癌淺析

★ 馮妮 (云南中醫學院臨床醫學院腫瘤科 昆明 650021)

李斯文;肝癌;健脾扶正

近年來我國的肝癌發病率和死亡率有明顯上升趨勢，因此，肝癌的診治是臨床醫師面臨的重大課題與挑戰。導師李斯文教授從事中醫腫瘤臨床工作近40年，在肝癌治療中有獨到的見解，現就其從脾虛論治肝癌淺析如下。

1 先辨病證

中醫文獻中并無肝癌病的記載，其相當于中醫學中“肝積”、“積聚”、“鼓脹”、“黃疸”、“髒瘕”、“脅痛”等范疇。《諸病源候論》有“癖塊”的記載，《圣惠方》有“痃癖”、《醫宗必讀》中有“痞塊”等相當于肝癌病的記載。文獻中有肝癌的相關病因、病機、癥狀的描述，如《內經》曰:“肝脈微急為肥氣，在脅下若覆杯。”《素問》曰:“肝熱病者，小便先黃……脅滿痛。”

肝癌臨床分型與肝癌的病期密切相關，肝癌初期正氣盛，邪氣弱，病情漸進，正邪相持;后期正氣衰弱，邪氣盛，肝癌臨床分型也隨此變化。中醫理論認為，腫瘤的形成是“正氣先虛，而后邪氣踞之”。分型單一證型較少，常有兼證并見。扶正祛邪是肝癌的根本治療原則，辨病與辨證、整體與局部，標本兼顧。祛邪有解毒、軟堅、活血、祛濕、除熱之別，扶正有氣、血、陰、陽之異。肝癌早期以祛邪為主，中期宜攻補兼施，后期以扶正為主。

2 健脾為要

李師依據張仲景在《金匱要略》中的“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，在肝病的診治中重視健脾，認為肝癌是以脾虛為本，以肝郁、氣滯、血瘀、濕熱、瘀毒為標，乃本虛標實所致。《寓意草》曰:“若只單腹脹，則為難治。而清者不升，濁者不降，互相結聚，牢不可破，實因脾氣虛微所致。”認為腹脹腹水是“脾氣虛微”所致，強調脾虛致病，治病必求于本。

古云:“有胃氣則生，無胃氣則死”;“養正積自消”;“脾實則肝病自愈”皆說明脾虛為致病之本。《景岳全書》曰:“凡脾不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。”《活法機要》曰:“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”《沈氏尊生書·寒·積聚髒瘕痃癖痞》曰:“若積之既成，又當調營養胃衛，扶胃健脾，使元氣旺而間進以去病之劑，從容調理……夫然后病去而人亦不傷。”《諸病源候論·髒瘕病諸候》曰:“髒瘕者，皆由寒溫不調，飲食不化，與臟氣相搏結所生也。”均言明脾虛是肝癌的發病基礎，肝癌治療要重建脾胃功能，以益氣血生化之源，恢復中氣。

肝癌病位在肝，肝病則木郁，肝郁可橫逆犯脾，脾胃康健，肝癌病證易除;若脾胃衰敗，正氣虧損，則黃疸、腹水、出血等變證叢生而成不治。李師臨證時重視健脾，脾實則肝病自除。

3 輔以疏肝

李師倡導治法以健脾為要，需兼以疏肝理氣。清代·尤在涇《金匱翼》曰:“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。”《景岳全書·腫脹》曰:“凡七情、勞倦、飲食、房闈，已有過傷，皆戕賊臟氣，以致脾土受虧，轉輸失職，正氣不寧，清濁相混，乃成此證。”又如《靈樞·百病始生》曰:“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散……而積皆成矣。”說明肝癌多情志致病。肝為風木之臟，其母為腎水，其子乃心火，是陰盡陽生之臟，體陰用陽，居水火之間，陰陽之中。肝病治療需疏肝理氣行氣，也即是氣行則水行，可解脾虛濕困之阻;肝癌日久可入血成瘀，氣行則血行、血行則瘀化，氣暢則血和，病證可緩。

肝主疏泄，在臟為陰，儲藏血液;脾主運化，化氣生血，統攝血液，為后天之本。治肝病疏肝理氣，平肝木柔肝以避免肝郁過度。

4 祛邪治標

肝癌發病的根本原因是本虛標實，邪去則正自安。肝癌致病之標乃濕、熱、痰、郁、瘀、毒，最后形成氣、血、痰、濕、熱、瘀、毒互結而發為肝癌。標實之證有氣滯血瘀、痰凝水濕、濕熱內蘊、熱毒熾盛等諸證。腫瘤病人常虛實夾雜，由于腫瘤分期的不同，虛實有偏盛。而腫瘤在體內是否能控制、消除或惡化、擴散、轉移，取決于正氣與邪氣的斗爭結果，正勝邪病勢好轉，否則惡化進展。

李師常用的祛除濕、熱、痰、郁、瘀的藥物有:重樓、半枝蓮、半邊蓮、敗醬草、雞骨草、垂盆草、茵陳、龍葵、山豆根、山慈菇、穿山甲、鱉甲、蟾蜍、蜈蚣、三棱、莪術、石見穿、平地木、豬苓、茯苓、冬瓜皮、白術、薏苡仁、扁豆、蒼術、虎杖、八月札、柴胡、佛手、陳皮、法夏、赤白芍、延胡索、枳實、厚樸、香附、郁金、大腹皮、山藥。

5 病案舉例

案例1.患者張某，女，76歲。患有慢性乙肝病史30余年，未系統治療，自述近半年來體重下降10余kg，2012年12月出現右上腹悶脹痛，到醫院檢查發現“肝癌并肝內轉移、左外葉及右后葉最大分別為6.1cm ×3.4cm、5.8cm ×5.6cm”，AFP:10 451ng/mL，轉氨酶升高，患者有高血壓病史10余年。查體:一般稍差，神清，扶入病房，身目無黃染，BP:140/80mmHg，HR:92次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝于劍下5cm、右肋下2cm叩及、質地中等、表面光滑、肝區輕壓痛，腹水癥(－)，雙下肢不腫。首診癥見:面色萎黃，乏力神疲，右上腹脹悶隱痛、飯后明顯，納呆無食欲，噯氣，消瘦，身目無明顯黃染，大便1次/日，小便可，脈沉弦，舌質淡暗、苔薄黃。首劑治以健脾兼以疏肝軟堅，先安未受邪之地。組方:太子參 15g，茯苓 15g，白術 15g，砂仁 10g，青皮 10g，炒川楝子15g，炙延胡索15g，炒枳實15g，柴胡15g，川芎15g，赤芍10g，白芍10g，石見穿 15g，白花蛇舌草30g，炮山甲10g(兌付)，炙甘草10g。7劑。煎湯口服，每日1劑、3次/日。方中太子參、茯苓、白術、砂仁健脾助運和胃以實脾氣;柴胡、川楝子、延胡索、枳實、青皮清氣疏肝;川芎、芍藥、炙甘草緩急止痛，芍藥既可柔肝化陰，又可防疏泄太過。《謙齋醫學講稿·痛癥的治療》曰:“治療肝氣脅痛以疏肝為主，疏肝的藥物以柴胡、青皮入肝膽經，善于散邪理氣，最為多用。”柴胡善于疏肝解郁;青皮優于疏肝行滯。佐以石見穿、白花蛇舌草、炮山甲攻積軟堅。二診:日間右上腹脹痛減輕、但夜間加重，呃逆、噯氣、胃納不香，考慮脾虛未復及“久病入絡”，上方太子參改為30g、茯苓改為20g，加木香10g、焦三仙30g、五味子10g、炙鱉甲15g，繼煎湯口服7劑，方中重用太子參，加用木香、焦三仙重在益氣健脾理氣，五味子酸收入肝陰，鱉甲軟堅散結。三診:胃納恢復，納谷有欲，再服5劑，腹脹痛好轉，納谷恢復，病情穩定。

案例2.患者高某，男，68歲。2013年1月無明顯誘因出現納少，腹痛，到醫院求治，檢查發現“肝右葉巨型腫塊并肝內彌漫性轉移，門靜脈右支受累，肝門區及腹膜后淋巴結轉移可能”，在他院行介入治療后2周患者出現身目黃染，查體:一般情況差，神清，扶入病房，身目黃染。BP:110/75mmHg，HR:80次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝于劍下3cm右肋下1cm叩及，質地中等，表面不平，肝區輕壓痛，腹水癥(+)，雙下肢不腫，AFP:903ng/mL，膽紅素明顯升高。首診癥見:身目黃染、色晦暗，皮膚瘙癢，脘腹悶脹，食少納呆，畏寒，神疲，便溏，舌質淡暗、苔白膩，脈細滑。處方:茵陳20g，附片40g(先煎)，干姜10g，茯苓皮 15g，豬苓 15g，澤瀉 10g，炒蒼術 10g，厚樸10g，炒白扁豆30g，虎杖15g，垂盆草20g，雞骨草15g，炒雞內金10g，甘草5g。本方源自《醫學心悟》的茵陳術附湯加減而來，煎湯服用7劑，每日1劑、3次/日口服。該患者由于脾胃虛弱，中陽不振，寒濕留滯于中焦，肝膽氣機不暢，膽液外溢，而致本病發作。方中茵陳、附片、干姜重在溫化寒濕、利濕消腹水;蒼術、厚樸以燥濕健脾;茯苓、豬苓、澤瀉、虎杖健脾利濕理氣;垂盆草、雞骨草歸肝經、降肝酶、可退黃疸。《臨證指南醫案·疸》曰:“陰黃之作，濕從寒化，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如薰黃，陰主晦，治在脾。”二診:畏寒減輕，大便成形，擬方如下:茵陳20g，附片40g(先煎)，干姜 5g，茯苓皮 15g，豬苓 15g，澤瀉 10g，炒白術15g，炒白扁豆 30g，虎杖 15g，柴胡 15g，炒黃芩15g，垂盆草 20g，雞骨草 15g，炒雞內金 10g，甘草5g。再服7劑，黃疸、皮膚瘙癢減輕。二診方中加入柴胡以疏肝理氣消脹，且引諸藥入肝經;黃芩入肝利濕瀉肝;柴胡、茵陳引諸藥入肝經，即可利濕又可退黃;白術即可健脾助運，以御肝木相克，現代醫學研究發現白術有較強的抗肝癌的作用。《沈氏尊生書·寒·積聚髒瘕痃癖痞》曰:“故治積聚者計，惟有補益攻伐相間而進，方為正治。病深者伐其大半即止，然后俟脾土健運，積聚自消。”三診:上癥均減，繼服5劑。

6 討論

脾與胃互為表里，為倉稟之官，在體為肉，開竅于口，胃主受納，脾主運化，輸布精微，升清降濁，為氣血生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴以生養。脾又有統血、主肌肉四肢等重要生理功能。肝在脅下，為剛臟，屬春木而主風，風善行數變，肝在體為筋，開竅于目，肝主血液之儲藏調節，司全身筋骨關節之屈伸，其性剛烈，體陰用陽，喜升發而惡抑郁。肝木失于調達，橫逆侵犯脾胃，氣機阻滯，為痛為聚，久致血瘀，經脈閉塞，出現痞癥、積癥。

《素問·六元正紀大論篇》指出:“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。”因此李師在臨證中強調必須正確處理“正與邪”、“補與攻”之間的關系，中病即止。本病不管病因如何，皆能傷及肝脾，二者相互影響，脾胃既病，肝木又乘虛侵侮;在肝的方面，肝氣郁結，勢必克制脾土，即“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。實脾而積自消，重在改善患者的生活質量，顧護患者脾胃，遵循古云“得水谷者昌，失水谷者亡”。總之，李師倡導肝癌治療以健脾扶正為要，輔以疏肝、祛邪，因為“胃氣一敗，百藥難施”。

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2013-05-23)