2微米激光在腔內手術治療小兒輸尿管囊腫中的應用

李春生，夏海波，包國昌，高志明，任曉磊，張 偉，門 超，王占華

赤峰學院附屬醫(yī)院，內蒙古赤峰 024000

2010年8月-2012年5月，我院在輸尿管鏡下使用2微米激光切開或切除部分囊腫壁治療小兒輸尿管囊腫10例，效果滿意，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 男4例，女6例，年齡4月~14歲(平均7歲)。單側輸尿管囊腫8例(伴同側雙腎盂、雙輸尿管畸形3例)，雙側輸尿管囊腫2例(雙腎盂輸尿管畸形1例)。囊腫最大3.5 cm×2.5 cm，最小1.0 cm×1.0 cm，所有病例患側腎臟均伴有不同程度積水。伴有囊腫內結石者1例，臨床表現(xiàn)為腰腹部疼痛3例，尿頻、尿不盡、排尿困難者1例，膿尿伴發(fā)熱者1例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)4例。

1.2 方法 常規(guī)采用硬腰聯(lián)合麻醉，如因腰椎疾病等原因不能行腰椎穿刺者采取全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后采用德國wolf輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進鏡，尋及囊腫，觀察囊腫部位、大小等情況。對于較大的囊腫，用2微米激光(50~80 W)光纖低位開窗去頂，切除遠側低位的部分囊腫壁，在囊腫基底部開一圓窗，直徑約為囊腫的1/3，對于直徑＜1 cm的囊腫，直接使用2微米激光切除。手術結束前檢查囊腫在輸尿管噴尿期有無擴張，如果仍存在擴張，可再切除部分囊腫壁。對于1例合并囊內結石患者，將囊腫切開后直接應用鈥激光碎石，然后將碎石沖出。術后常規(guī)放置F5雙J管1根，4周后在輸尿管鏡下拔除。留置F8雙腔氣囊導尿管1根，3~5 d拔除尿管。所有患者術后均給予抗感染治療3~5 d。術后隨訪時行尿常規(guī)、泌尿系彩超、靜脈腎盂造影及膀胱造影等檢查。

2 結果 所有患者手術均一次成功。手術時間12~42 min，平均25 min，術中均未發(fā)生明顯出血等情況。術后住院4~9 d，平均7 d。所有患者術后病理檢查報告均為輸尿管口囊腫。10例均獲隨訪，隨訪時間6~20個月。所有患者血尿、腰腹疼痛、排尿困難及反復感染、發(fā)熱等癥狀均消失。經(jīng)泌尿系B超及膀胱造影等檢查證實均無復發(fā)，且無輸尿管尿液返流、輸尿管開口狹窄等術后并發(fā)癥的發(fā)生。8例患側腎積水消失，2例患側腎積水明顯減輕。

3 討論 小兒輸尿管囊腫是泌尿外科的少見病，發(fā)病率約為1/4 000。輸尿管囊腫的臨床表現(xiàn)主要為反復尿路感染、發(fā)熱、反復血尿、排尿困難、腰痛、尿道口有可復性腫物脫出等癥狀 。輸尿管囊腫的診斷主要靠泌尿系超聲、靜脈腎盂造影及膀胱鏡檢查。

以往內鏡下治療輸尿管囊腫的手術主要有囊腫切開、部分囊壁切除、去頂及穿刺等方式，手術部位選擇差異較大，主要并發(fā)癥是膀胱輸尿管返流(vesicoureteral reflux，VUR)。有資料表明術后患側出現(xiàn)VUR的概率是10%~75%，其一次性成功率為15%~90%。可能與手術操作的熟練程度和病人的選擇有一定關系。我們認為切口部位的選擇和大小影響手術成功率的高低。多數(shù)學者主張切口部位選擇在基底部，而頂部等其他切口位置多不選擇； 切口大小要適中，小切口可達到抗返流效果，但減壓效果可能很差，大切口術后可能發(fā)生嚴重的輸尿管返流而導致手術失敗。我們在手術操作過程中，對于直徑＜1 cm的囊腫(開口狹窄，梗阻明顯)，直接使用2微米激光給予汽化切除。而對直徑＞1 cm的囊腫，則切除囊腫壁的下1/3部分，保留的囊壁可以起到抗返流的作用。當然，盡管手術后常常出現(xiàn)VUR，但大多數(shù)返流程度較輕，通過適當?shù)谋Ｊ刂委熆梢匀〉脻M意的效果。

目前，通過內鏡治療輸尿管囊腫的主要方式是電切、鈥激光、綠激光等。2微米醫(yī)用激光波長約2.013微米，與生物組織中水對激光的最大吸收峰值1.94微米非常接近，因此激光能量被人體組織中的水分高效吸收，產生強烈的熱效應，造成對組織的汽化、切割作用。2微米激光作用范圍在光纖前端的2 mm以內，在組織中的汽化切割穿透深度只有0.2 mm，從而有效避免了對周圍組織可能造成的損傷。本組患者術后無一例發(fā)生輸尿管狹窄、返流，證明2微米激光具有優(yōu)勢。同時，2微米激光在汽化切割組織時在切緣可形成1 mm左右凝固層，起到有效止血效果，手術出血少、視野清晰。由于有良好的準確性可以精確切割囊壁并避免副損傷、止血效果好，所以本組患者術中無一例發(fā)生明顯出血及周圍組織器官損傷。2微米激光相對于電切的優(yōu)勢是用0.9%氯化鈉注射液進行沖洗，可以長時間操作，同時對周圍組織器官無電損傷。總之經(jīng)尿道2微米激光手術切除輸尿管囊腫具有手術時間短、損傷小、止血效果好、操作精細、安全性高、療效好、術后患者康復快等優(yōu)點，值得在臨床推廣應用。