腔內(nèi)激光消融治療下肢靜脈性潰瘍的觀察及護(hù)理

練賢惠，李露芳，吳細(xì)群，楊琴，錢結(jié)勝

下肢靜脈性潰瘍?yōu)橄轮造o脈功能不全和靜脈曲張最嚴(yán)重和最難治的并發(fā)癥，人群總發(fā)病率為0.4%～1.3%［1］。潰瘍經(jīng)久不愈，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。腔內(nèi)激光消融（EVLT）治療下肢靜脈性潰瘍，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、外觀美、住院短等優(yōu)勢(shì)［2-3］。我科2006年3月至2011年8月應(yīng)用此方法治療患者29例，均取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科2006年3月—2011年8月共收治29例下肢靜脈性潰瘍患者，男11例，女18例；年齡32～82（平均54）歲。28例有靜脈曲張史，其中2例合并有淺表靜脈血栓性靜脈炎，1例為深靜脈血栓后遺癥。潰瘍均為單側(cè)，左下肢21例，右下肢8例，25例潰瘍?yōu)閱蝹€(gè)，4例為多發(fā)（均為2處）。潰瘍大小1.0 cm×1.0 cm～7.0 cm×10.0 cm，病程1周～10年。全組均表現(xiàn)為小腿不同程度的酸脹沉重、疼痛感、淺靜脈曲張、足靴區(qū)皮炎、色素沉著等。按臨床、病因、解剖、病理生理分類（CEAP）均為C 6級(jí)。本組患者均無(wú)下肢缺血、外傷等其他導(dǎo)致潰瘍的病因。

1.2 方法

1.2.1 治療方法患者采用硬膜外麻醉，于內(nèi)踝處穿刺大隱靜脈置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入4 F導(dǎo)管至腹股溝韌帶下方，置入激光光纖至腹股溝韌帶下方2 cm處，后退導(dǎo)管使光纖頂端在導(dǎo)管外2～3 cm的距離。發(fā)射激光，同時(shí)以3～5 mm/s的速度緩慢回撤激光光纖及導(dǎo)管，助手沿大隱靜脈行程壓迫。當(dāng)光纖抵達(dá)潰瘍面附近時(shí)，回撤速度減慢，約1 mm/s。對(duì)大隱靜脈小的分支或曲張的靜脈團(tuán)直接套管針穿刺，置入激光光纖進(jìn)行治療。潰瘍?cè)趦?nèi)踝處或順行置管困難時(shí)改為經(jīng)腹股溝切開入路：在患側(cè)腹股溝韌帶下方2～3 cm處作一2～3 cm的橫行切口，解剖大隱靜脈主干并高位結(jié)扎，在結(jié)扎處穿刺并逆行插管至內(nèi)踝下方。激光治療方法同上，切口皮內(nèi)縫合。

1.2.2 潰瘍的處理距離潰瘍邊緣約1 cm，用2-0 Prolen縫線環(huán)形間斷縫扎潰瘍一圈，結(jié)下用0.5～1.0 cm大小的紗布粒襯墊，潰瘍面用安爾碘紗布覆蓋。術(shù)畢患肢用繃帶加壓包扎。

1.3 治療結(jié)果

所有患者處理后即刻見創(chuàng)面滲出減少、變干燥。平均住院時(shí)間為5 d。術(shù)后27例足靴區(qū)色素沉著明顯減輕，27例患者潰瘍12～83 d內(nèi)愈合，愈合率為93.1%，2例隨訪期間潰瘍未愈合。全組患者無(wú)皮膚壞死、切口感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。21例有小腿皮膚的麻木，未行任何處理，3～6個(gè)月后自行改善。所有患者隨訪6個(gè)月以上，2例于2年后潰瘍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.9%，其中1例系繼發(fā)深靜脈血栓。術(shù)后復(fù)查彩色多普勒超聲顯示大隱靜脈主干閉塞無(wú)血液返流信號(hào)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理下肢靜脈性潰瘍多由下肢靜脈曲張和慢性靜脈功能不全引起，通常病程較長(zhǎng)，且大部分患者經(jīng)反復(fù)局部治療，潰瘍?nèi)赃w延不愈，對(duì)手術(shù)效果缺乏信心，部分患者甚至擔(dān)心有截肢的風(fēng)險(xiǎn)，因此，護(hù)士在術(shù)前要對(duì)患者加以耐心指導(dǎo)，解釋靜脈性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制，講解手術(shù)目的、方法、效果以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施，以緩解患者的緊張情緒。潰瘍較重、行走不便、生活不能完全自理，創(chuàng)面有惡臭味患者，往往有強(qiáng)烈的自卑感，應(yīng)盡量安排患者入住單人病房，在對(duì)其護(hù)理時(shí)給予隔簾遮擋，以最大限度的照顧和穩(wěn)定患者的情緒。

2.1.2 潰瘍面護(hù)理對(duì)于潰瘍合并感染患者術(shù)前需加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，方法是先安爾碘由外向內(nèi)消毒，用保守性銳器清創(chuàng)，以清除殘余壞死組織；再用雙氧水沖洗，因雙氧水遇有機(jī)物分解出新生氧而起殺菌和除臭作用，氧氣小泡還有機(jī)械的清潔作用，能使創(chuàng)口內(nèi)的膿液、壞死組織盡早脫落；同時(shí)，使厭氧菌失去了生長(zhǎng)繁殖的條件；最后用等滲生理鹽水徹底清潔傷口后予安爾碘紗條填塞傷口，創(chuàng)面以安爾碘紗布覆蓋，外蓋干紗布；為促進(jìn)潰瘍盡早愈合，術(shù)前也進(jìn)行紅外線照射潰瘍面及局部臭氧等輔助治療，并根據(jù)醫(yī)囑酌情使用抗生素。對(duì)肉芽呈粉色，組織水腫傷口，常規(guī)清洗傷口后，創(chuàng)面用安爾碘三型濕敷，外層用凡士林紗布，無(wú)菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，每日或隔日換藥；肉芽呈鮮紅色時(shí)，僅用鹽水清洗傷口，用無(wú)菌紗布，彈力繃帶加壓包扎。對(duì)下肢腫脹的患者，盡量采取患肢抬高20°～30°體位，以利下肢靜脈回流。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備除術(shù)前常規(guī)檢查外，行下肢靜脈彩超和下肢靜脈造影，了解靜脈有無(wú)返流、閉合，深靜脈通暢情況，為手術(shù)方案提供依據(jù)。患者取站立位，用劃線筆畫出大隱靜脈及曲張靜脈的走行方向，以明確治療的范圍。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后體位患者給予去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)。在患肢膝下墊枕頭將患肢抬高20°～30°，同時(shí)指導(dǎo)患者行足趾伸展運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕患肢腫脹癥狀。次日晨囑患者必須下床活動(dòng)，盡量避免靜坐或靜立不動(dòng)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓。回床上休息時(shí)，繼續(xù)用枕頭將患肢抬高。

2.3.2 病情觀察患者術(shù)后用彈性繃帶自足背向大腿方向加壓包扎患肢，回病房后需密切觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚色澤、溫度、感覺及有無(wú)腫脹、瘀斑、切口滲血、肢體活動(dòng)情況，防止加壓包扎過緊導(dǎo)致組織缺血、壞死發(fā)生。色澤紅潤(rùn)、皮溫正常為血運(yùn)好；色澤青紫、皮溫低說明靜脈回流受阻，應(yīng)及時(shí)查明原因，及時(shí)處理，并做好交接班工作。

2.3.3 疼痛護(hù)理患者患肢出現(xiàn)壓痛、瘀斑、皮膚灼熱，與激光的熱損傷有關(guān)，只要患者能忍受，則無(wú)需處理，一般2～3周后可自行減輕和消失；如出現(xiàn)皮溫增高、皮膚顏色發(fā)白或紫色，應(yīng)考慮有無(wú)深靜脈血栓形成；本組有5例患者出現(xiàn)中度疼痛，給予曲馬多100 mg注射后癥狀緩解，有1例出現(xiàn)重度疼痛，予哌替啶100 mg注射后緩解；其余患者術(shù)后未使用鎮(zhèn)痛藥。

2.3.4 下肢靜脈血栓的觀察與活動(dòng)指導(dǎo)血流緩慢及血液高凝狀態(tài)是下肢將靜脈血栓（DVT）形成的主要因素。患者術(shù)后早期活動(dòng)，抬高患肢，可促進(jìn)靜脈回流，使深靜脈血流加速，有利于預(yù)防血栓形成［4-5］。為防止血栓形成，鼓勵(lì)患者早期下床沿病房走廊扶桿行走，每天3～4次，每次15～20 min，速度為每步1～2 s，時(shí)間為晨起、午飯前、午飯后、晚飯前、就寢前為宜。循序減壓彈力襪可防止下肢靜脈血流遲緩，促進(jìn)血液回流，增加靜脈血液流速，可有效降低血栓形成的發(fā)生率。對(duì)于肥胖、血液呈高凝狀態(tài)或有血栓病史患者，可以加用肝素或低分子肝素抗凝以預(yù)防DVT。早期發(fā)現(xiàn)下肢DVT，采取積極有效的治療與護(hù)理。本組1例2年后繼發(fā)深靜脈血栓。

2.4 健康教育

14 d以后予拆線，拆線后測(cè)腿圍，選擇適用循序減壓彈力襪；指導(dǎo)拆線后需著彈力襪6個(gè)月，以促進(jìn)病變靜脈纖維化，利于患肢恢復(fù)。鼓勵(lì) 每日晨起穿彈力襪，睡覺時(shí)脫襪，抬高患肢20°～30°；彈力襪以柔和洗滌劑清洗，室內(nèi)晾干，每雙穿著30 d左右更換。平時(shí)注意體位，坐時(shí)不要雙膝交叉過久，勿長(zhǎng)時(shí)間站立或座位，保持足部清潔干爽，保暖；堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，戒煙，避免肥胖和便秘等。

下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全和靜脈曲張最嚴(yán)重而難治的并發(fā)癥。持續(xù)的靜脈高壓導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙、代謝產(chǎn)物堆積、組織營(yíng)養(yǎng)不良、下肢水腫和皮膚營(yíng)養(yǎng)改變，是引起靜脈性潰瘍的主要原因［3-6］。EVLT是下肢靜脈性潰瘍的最有效治療手段。具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。針對(duì)下肢靜脈性潰瘍患者，術(shù)前認(rèn)真做好圍手術(shù)期護(hù)理，積極進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理，對(duì)于提高手術(shù)成功率，促進(jìn)潰瘍愈合是十分重要的。術(shù)后密切觀察患肢情況，及早有序的進(jìn)行患肢功能鍛煉與活動(dòng)指導(dǎo)，做好下肢靜脈血栓等主要并發(fā)癥的防治和觀察是護(hù)理的關(guān)鍵。

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