1例87歲老年早期多原發癌患者的診斷及治療

常 城，楊 波，張 琳，朱宏麗

解放軍總醫院，北京 100853 1南樓血液科；2血液科

多原發癌(multiple primary cancers，MPC)為同一患者體內單個或多個器官組織同時或先后發生兩種或兩種以上的原發惡性腫瘤。多原發癌又稱為多原發性惡性腫瘤、多重癌和重復癌等。臨床上，多原發癌(MPC)易與轉移及復發的惡性腫瘤相混肴，從而引起誤診。惡性腫瘤轉移灶和多原發癌雖然都表現為患者體內出現新的癌灶，但前者本質上來源于原發癌，其病理學性質與原發癌完全相同，而后者則是另一類新發癌灶，這種癌灶與原有癌灶的性質完全不同。因此MPC治療方案和預后與轉移和復發的惡性腫瘤截然不同。MPC的發生率國外報道為2%~10%，國內報道為0.5%~3%[1]。MPC中雙重癌發生率0.4%，三重癌發生率0.1%，四重癌發生率0.02%：從MPC構成比看，雙重癌占71%、三重癌占25%、四重癌占4.6%[2]。高齡多原發癌患者往往因診斷及治療不及時、治療不積極等多方面原因，致使病人生活質量較低，預后較差。本研究通過回顧分析我科收治的1例同時患有腎癌、前列腺癌、黏膜相關淋巴瘤3種早期原發惡性腫瘤患者的診斷、治療，探究對于高齡多原發癌患者的最佳治療方法。

病例資料

1 腎癌 患者男性，87歲，2006年6月26日在我院腹部超聲查體發現右腎下極實性占位性病變，2006年7月24日雙腎CT平掃＋增強考慮右腎腎癌。手術后病理結果回報：(右)腎透明細胞癌，腫瘤大小約為1 cm×1 cm×1 cm，癌組織浸潤腎被膜，切緣未見癌組織，腎周圍脂肪淋巴結未見轉移癌(0/1)。免疫組化示癌細胞CD117(-)、Her1(-)、Her2(-)、P53(+<5%)、P170(-)、ki-67(+<25%)、TopIIα(+<50%)、VEGF(-)、P16(-)。依據腎癌分期標準[3]，TNM分期為T1N0M0，分期為I期，屬于早期腎癌。患者除手術外未經特殊治療，6年來定期復查隨訪，未見腫瘤復發或轉移。

2 前列腺癌 該患者2008年7月體檢發現PSA升高，經直腸前列腺超聲示前列腺右側周邊區近尖部1.2 cm×0.8 cm偏低回聲區，未見明顯血流信號。前列腺MRI示T2W可見右側外周葉1.1 cm×1.2 cm×1.4 cm信號減低區。后經超聲引導下前列腺穿刺活檢，共穿刺7針，病理回報(右尖)前列腺癌Gleason評分3+3=6分，依據國際抗癌聯盟(UICC)及美國腫瘤聯合委員會(AJCC)推薦的2002分期系統，患者TNM分期為T1N0M0，屬于早期前列腺癌。治療方案為多療程放療結合康士得、抑那通藥物治療。3年余定期復查隨訪，腫瘤有輕度進展，未見明顯轉移。

3 黏膜相關淋巴瘤 該患者2011年1月1日發現右眼外上方隆起，PET-CT示眶內未見異常代謝，軀干及腦部未見特殊異常代謝。后手術切除腫物，術后病理回報為黏膜相關淋巴組織淋巴瘤，免疫：CD3(-)、CD20(++)、Ki-67(+<25%)，CK(-)、CD79a(-)，CyclinD1(-)、BCL-2(+)、Kappa(+)、λ(-)、CD5(-)、CD21(-)。依據Ann Arbor分期標準，該患者疾病分期為IA期。后給予4療程利妥昔單抗聯合CIK細胞免疫治療。目前已確診1年余，定期復查隨訪，未見腫瘤復發。

討 論

1869年Billroth首先對多原發癌(MPC)進行報道以來，MPC日漸引起人們的重視。近年來，隨著惡性腫瘤患者生存期的延長和診斷水平的提高，如PET等先進手段在臨床的逐步應用，對MPC發病率的報道有漸增趨勢。MPC在60歲以上的老年人群中發病率明顯增高[4-5]，發病部位多集中于消化系統、泌尿生殖系統及呼吸系統[6]。

目前對MPC的診斷多采用Billroth提出并經Warran修訂的診斷標準[7]：1)每個腫瘤必須是惡性的；2)每一腫瘤各自獨立存在，彼此無關；3)癌灶間須有一定距離的正常組織；4)一個腫瘤必須排除為其他腫瘤的轉移灶。

多原發癌臨床癥狀不一，表現各異，有的甚至無任何不適，加之老年患者敏感性下降，與年輕人相比，在疾病早期相應的臨床癥狀不明顯，往往造成診斷及治療的延誤。性別、年齡對生存期無明顯影響，而原發癌發生的部位、病理類型及惡性程度等對預后影響較大；兩原發癌間隔時間的長短和有無繼發轉移對預后也有較大影響。兩次癌癥的發病間期愈長，預后愈好；發病間期愈短，預后則愈差，以同時發生兩原發癌且惡性程度較高者預后最差(雙側乳腺癌例外)[8]。多原發癌與轉移癌利用影像學檢查往往難以區分，加之多原發癌發病率較低，往往被人們忽視，致使一部分多原發癌被診斷為轉移癌而放棄治療。多原發癌的預后與轉移癌的預后截然不同，轉移癌處于疾病晚期，預后差；而多原發癌處于疾病早期，予以適當治療，有望獲得長期生存。

本例患者高齡，基礎疾病多，同時患有三種原發惡性腫瘤，但生活質量較好、臨床癥狀較輕并獲得長期生存。這與患者原發惡性腫瘤的早期發現、早期診斷及早期積極治療有密切關系。針對腎癌行根治手術治療，療效顯著；前列腺癌采取放療加藥物保守治療，腫瘤體積雖有增大，但腫瘤控制尚可，未發生局部臟器浸潤及遠端轉移，患者能夠長期帶瘤生存，腫瘤經治療后并未對生活質量產生明顯影響；針對黏膜相關淋巴瘤，采取手術及利妥昔單抗聯合CIK細胞免疫治療的綜合療法，療效顯著，患者腫瘤未復發。

綜上所述，對于老年多原發癌患者的治療目的在于改善其生活質量、延長其生存期，治療關鍵在于早期明確診斷，針對不同種類惡性腫瘤積極給予相應治療。

1 趙明芳，劉云鵬．四重原發性惡性腫瘤1例及文獻復習［J］.中國醫科大學學報，2006，35（3）：325．

2 朱莉菲，薛鵬，王理偉．65例多原發癌的臨床回顧性研究［J］.復旦學報：醫學版，2010，37（5）：591-593．

3 Pollock RE， Doroshow JH， Khayat D， et al. UICC Manual of Clinical Oncology［M］. New York ： Wiley-Liss，2004： 475-477.

4 Aydiner A， Karadeniz A， Uygun K， et al. Multiple primary neoplasms at a single institution： differences between synchronous and metachronous neoplasms［J］. Am J Clin Oncol， 2000， 23（4）：364-370.

5 Kodama M， Tur GE， Shiozawa N， et al. Clinicopathological features of multiple primary gastric carcinoma［J］. J Surg Oncol， 1996， 62（1）： 57-61.

6 Aydiner A， Karadeniz A， Uygun K， et al. Multiple primary neoplasms at a single institution： differences between synchronous and metachronous neoplasms［J］. Am J Clin Oncol， 2000， 23（4）：364-370.

7 付尚志，李萬平.多原發癌的診斷與治療［J］.臨床軍醫雜志，2011，39（3）：595-596.

8 葉永生，袁遠程，潘清文，等．38例多原發癌診斷及治療體會［J］.當代醫學，2010，16（7）：16-17．