當前航空醫學鑒定面臨的挑戰和應對措施

Challenges in current aeromedical identification of pilots and its countermeasures

徐先榮

空軍總醫院 全軍臨床航空醫學中心，北京 100142

航空醫學鑒定是在體檢或疾病診治的基礎上，對飛行人(學)員(以下簡稱飛行人員)的身心狀況，能否勝任其所飛機種和所擔任飛行職務，做出的飛行合格或不合格的職業醫學鑒定結論。它包含招收飛行學員醫學選拔、飛行人員定期或不定期以及臨時體檢和特殊體檢(如改裝體檢、航天員臨床醫學選拔)及特許飛行的醫學鑒定等內容[1-5]。航空醫學鑒定是臨床航空醫學有別于普通臨床醫學的特色和核心工作，其鑒定質量關系到飛行安全及航空兵部隊戰斗力的生成和維護。為此，本文就近年來航空醫學鑒定中面臨的突出問題，提出應對措施，供同道們參考。

1 航空醫學鑒定的內涵

1.1 招飛體檢醫學鑒定 招收飛行學員體檢(簡稱招飛體檢)，是按照招飛體檢標準[6-7]，航衛人員對應征者做出招飛體檢合格或不合格的航空醫學鑒定結論。

1.2 定期體檢醫學鑒定 飛行人員定期體檢包括季度(小)體檢和年度(大)體檢，均是航衛人員按照飛行人員體格檢查標準[8-10]，特殊機種和特殊人員按照相應的標準[11-14]，對受檢者做出飛行合格或不合格的航空醫學鑒定結論。

1.3 不定期體檢醫學鑒定 飛行人員不定期體檢主要包括傷病治療后的大體檢，也包括特殊環境(如高原、海上等)飛行前、執行特殊任務飛行前，或特殊環境飛行后、特殊情況(如飛行事故后)等所做的大體檢或小體檢，均是航衛人員按照飛行人員體格檢查標準[9-14]，對受檢者做出飛行合格或不合格的航空醫學鑒定結論。

1.4 臨時體檢醫學鑒定 在飛行準備和實施中，飛行人員出現急性身體不適時，航衛人員按照飛行員醫學臨時停飛標準[15]，對其做出是否取消本場次飛行的航空醫學鑒定結論。

1.5 特殊體檢醫學鑒定 高性能殲擊機或武裝直升機飛行員改裝體檢、試飛員或航天員臨床醫學選拔等雖屬不定期體檢，但因對受檢者要求高、有獨立的體格檢查標準，故按特殊體檢對待。其醫學鑒定是，航衛人員按照相應的標準做出改裝體檢飛行合格或不合格[11-12]，試飛員或航天員臨床醫學選拔合格或不合格的鑒定結論[16]。

1.6 特許飛行醫學鑒定 飛行人員超過飛行年限或身體的某項缺陷、疾病，符合現行體格檢查標準不合格條款，但經全面體檢評估，或經適當處置，結合飛行技術等綜合考慮，允許其繼續飛行，稱為醫學特許(medical waiver)[17-18]，美軍有特許飛行指南[19]，我軍目前尚無相關的標準或指南，近年來正在借鑒外軍的做法探索著進行[20-25](本期組稿內容)。

2 航空醫學鑒定中面臨的問題和應對措施

2.1 招飛體檢 現役飛行員中腰椎弓狹部裂的比率較高[3]，與既往招飛體檢外科僅做脊柱的物理查體有關。現役飛行員中發現先天性心臟病[24]，與既往招飛體檢內科不做心臟彩超有關。招飛體檢耳氣壓功能不良的檢出率和淘汰率明顯低于現役飛行人員耳氣壓傷的發病率、住院比率和停飛率[26]，均與耳氣壓功能的檢測手段有關。現役飛行人員中神經性耳聾所占比例較高[27]，與招飛體檢聽力標準有關[28]。為此，近年來招飛體檢時，針對脊柱問題，在物理查體的基礎上增加了透視、必要時X線拍片的檢查項目。針對先天性心臟病漏診的問題，在物理查體的基礎上增加了心臟彩超的選查項目。但有關咽鼓管功能的檢查，招飛體檢仍主要采用捏鼻鼓氣法或改良捏鼻鼓氣法，建議增加聲導抗檢測儀、咽鼓管測壓儀、低壓艙等儀器設備檢查，以降低現役飛行人員中耳氣壓功能不良的發病率、住院比率和停飛率。鑒于招飛體檢的組織形式包括初選、全面檢查和驗收復查，因此，建議按階段采用不同層次的檢測方法，如耳氣壓功能檢查，在初檢階段，多采用現行的捏鼻鼓氣法和改良捏鼻鼓氣法，或耳聽診管檢查法進行篩查；在全面檢查階段，采用聲導抗儀進行檢查；在空軍驗收復查時則以咽鼓管測壓儀和低壓艙進行檢查和評價[26]。對涉及標準的問題，應集中進行研究盡快提出修訂意見[28]，必要時制定獨立的專項標準[29]。此外，外軍在招飛體檢時將頭顱MRI作為篩查工具[1]，我軍可借鑒。至少應在空軍驗收復查時將脊柱X線、心臟彩超、咽鼓管測壓儀和低壓艙檢查與評價，及角膜屈光手術術后視功能的檢查與評定等涉及招飛體檢突出問題的項目列為最后的排查，以提高招飛體檢的醫學鑒定質量。

2.2 定期體檢 1)由于少數飛行人員醫學知識匱乏，缺乏自我保健意識，致使飛行人員中代謝綜合征的發病率較高[30]。因此，應加強對飛行人員醫學知識教育，提高其自身保健意識和能力，養成健康的生活方式。此外，在季度(小)體檢時適當增加體檢項目如血糖檢查、胸部X線拍片等，以提高季度(小)體檢的醫學鑒定質量。2)由于醫療(療養)機構的少數航衛人員認識上有偏差(如認為飛行人員身強力壯，不會得什么大病)，使得飛行人員惡性腫瘤、心腦血管疾病和顱內變性疾病的致死、致殘個案幾乎每年均有發生，有的是在剛進行完定期體檢后不久被確診。因此，應加強對航衛人員的培訓，糾正他們對飛行人員群體的片面認識，規范體檢制度和各項診療措施，繼續強化專業知識培訓，降低漏診和誤診率。同時，系統開展臨床航空醫學研究，以提高定期體檢的醫學鑒定質量。3)飛行人員體格檢查標準是航空醫學鑒定的根本依據，但現行標準是由空軍1996年頒布[9-10]，早已落后于醫學的發展，當前臨床面臨的許多問題該標準中沒有相應條款。應盡快制定符合當前實際的飛行人員基本體格檢查標準[31]，與原有標準[11,13,15]、新制定的特殊機種[12]、特殊人員[14]和特殊專項[29]體格檢查標準，共同構成飛行人員體格檢查標準體系。

2.3 疾病診治 飛行人員因病住院治療后，于恢復飛行前均應由全軍設有空勤科的聯勤醫院做出飛行合格或不合格結論(暫時飛行不合格為過渡結論)。疾病診治后的醫學鑒定是不定期體檢醫學鑒定中所占比重最高的。目前突出的問題包括：

1)由于飛行人員是一個經過嚴格醫學選拔、執行特殊使命、人數很少的年輕群體。與普通人群相比，其疾病譜雖廣但某些疾病病例數少。為此，對航空醫學實踐中遇到的少見特殊案例，在首診時就應進行包括檢查、診斷、治療和隨訪(其中一部分單座機飛行員放單飛前須帶飛觀察)等前瞻性設計，通過幾例甚至一例特殊案例的規范診治和研究(特別是已恢復飛行的案例)，積累解決今后同類疾病的航空醫學鑒定經驗[20-21,32-34](本期組稿內容)。但遺憾的是，一方面有的航衛人員把航空醫學簡單地理解為飛行人員+疾病診治，在首診時沒有進行前瞻性設計，致使治療中沒有注意保護與飛行相關的特殊功能；在鑒定時僅按普通醫學臨床治愈標準做飛行結論，沒有分析該疾病對飛行安全有無影響、飛行環境因素是否會加重該疾病；在特殊案例報道時僅介紹飛行人員身份和普通的臨床資料，沒有討論該病的航空醫學相關問題，特別是沒有隨訪資料，甚至疾病治療沒有終結、還沒有最終的飛行結論就撰文投稿，讓讀者感覺到是為發表文章而不是為航空醫學鑒定積累和介紹經驗而投稿。另一方面，部分飛行員由于各種原因沒有或沒有完全按特殊案例的前瞻性設計要求進行帶飛觀察，影響了被觀察飛行員的結論及對航空醫學鑒定經驗的積累。

2)現代醫院的高新技術不斷出現，給普通病人和飛行人員的疾病診治帶來了巨大進步，但對航空醫學鑒定也帶來一些挑戰。一方面，高分辨率影像技術獲得的某些對普通患者沒有臨床意義的結果，在飛行員身上還難以肯定其航空醫學意義，如B超或CT發現的無癥狀的腎臟小結石或鈣化、CT發現的無癥狀的蛛網膜小囊腫、MRI發現的無癥狀的顱內小異常信號、冠脈造影顯示冠狀動脈分支先天性發育異常、射頻消融術后的某些心電圖變化、動態腦電圖記錄的某些非正常結果、客觀視野檢查出的某些非正常結果等。但另一方面，對于頭痛、頭暈、失眠、暈厥等功能性疾病，即使采用現代高新技術手段，有些也難以找到客觀依據和確定診斷。

3)像定期體檢一樣，不定期體檢也由于沒有新制定的符合當前實際的飛行人員基本體格檢查標準，給聯勤醫院、療養機構的醫學鑒定帶來了一定困難，使得一部分本可以不后送的飛行人員因找不到標準中的相關條款而不得不后送到空軍總醫院。因此，基于以上問題，建議在航衛人員和飛行人員中均強化航空醫學鑒定的內涵教育，同時在某飛行學院的飛行旅改裝具有生理監測功能(動態心電圖、動態腦電圖、動態血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、視頻和音頻監測等)的殲教機，實現機上生理參數和飛行參數的實時對應記錄，為無癥狀而影像學檢查結果航空醫學意義不確定，或有頭痛、頭暈、失眠、暈厥等癥狀而無客觀檢查異常，或特殊案例治療后結論為雙座帶飛觀察的飛行員提供接近實際的觀察平臺，也為闡明空中暈厥、空間定向障礙、空暈病、航空性中耳炎、航空性鼻竇炎等航空病癥的發生機制及飛行因素對眩暈、心律失常、冠心病、青光眼、脊柱病變、腎結石、膽囊結石、蛛網膜囊腫等臨床疾病的影響提供研究平臺，還可為判定飛行事故的醫學原因和采取預防措施，及保持飛行技術等提供實施平臺。

2.4 特殊體檢 突出的問題仍然是對個別檢驗和影像檢查結果的航空航天醫學意義還難以確定，為了安全起見只好從嚴把關，這其中包含了一部分把關過嚴者。因此，一定要消除把高性能戰機試飛員，特別是把航天員看成是身體沒有“瑕疵”的“超人”的不準確認識。對體檢中發現的難以確定航空醫學意義的“不正常結果”，應當將地面觀察、原機種合格和在模擬航空航天環境的研究平臺進行隨訪觀察相結合，把是否勝任執行特殊使命的人體功能狀況作為評價的依據。此外，經過兩批航天員的臨床醫學選拔，已積累了較為豐富的經驗，今后的選拔模式還有可優化的空間。

2.5 特許飛行 美軍飛行員體格檢查標準的飛行結論包括飛行合格和不合格。飛行不合格者可申請特許飛行。醫學特許條款很多，如在1992 - 2003年期間，有1 042名醫學特許申請者涉及1 270項診斷，包括耳鼻咽喉疾病(26.9%)，肌肉、骨骼疾病(17.6%)，眼科疾病(10.9%)，心血管疾病(7.2%)，胃腸道疾病(7.9%)等，其中83.9%準予特許飛行[5]。我軍與美軍的標準體系有所不同，在飛行合格和不合格間有個別評定條款，按個別評定做出飛行合格或不合格結論均不屬特許飛行的范疇。而對涉及不合格條款或超過飛行年限的情況，才按醫學特許處置。目前在超齡特許方面我們做的較為規范且成效顯著。但因疾病而特許飛行的醫學鑒定還做的不夠，還停留在原文(medical waiver)如何翻譯的階段，缺乏特許飛行指南或標準。因此，建議盡快制定飛行人員醫學特許指南或標準，組建飛行人員醫學特許鑒定專家委員會，在保證飛行安全的前提下，延長飛行人員的飛行生涯，維護和提升航空兵部隊的戰斗力[35]。

3 航空醫學鑒定展望

基于對當前航空醫學鑒定中突出問題的分析和提出的應對措施，相信經過各級組織和航衛人員、飛行人員的努力，可以實現：1)更準確地理解航空醫學鑒定的內涵。2)制定出系列的飛行人員體格檢查配套標準，包括各類飛行(戰勤)人員的基本體格要求[13,31]；不同機種和特殊人員的要求[11-12,14]；相關人員的專項標準，如《急性缺氧耐力的綜合評定》、《飛行人員高空減壓耐力的檢查方法和評定》、《飛行員持續正加速度耐力的檢查方法和評定》、《殲擊機飛行員心理品質檢查方法和評定》等[36-39]，并不斷補充諸如《鼻竇氣壓機能的檢查方法與評定(低壓艙法)》、《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的檢查方法與評定》、《飛行人員高血壓的檢查方法與評定》、《飛行人員消化性潰瘍的檢查方法與評定》等，并盡快出臺《飛行人員特許飛行指南》。3)飛行人員自我保健意識不斷提升、航衛人員專業素質不斷提高、各類體檢的組織模式更為優化、檢查手段更為科學合理、治療效果更佳、有價值的循證醫學研究資料不斷積累，航空醫學鑒定的質量定會有較大的提升。

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