老齡化背景下社區公共衛生服務財政投入機制研究

■劉 斌 李麗清

一、引言與文獻綜述

隨著我國經濟的發展，特別是進入“十二五”規劃以后，社會老齡化問題越來越突出。“未富先老”已經成為我國老齡化的主要特征，雖然2011年我國經濟總量在世界排名中占第二位，但是人均GDP卻是日本的1/10和美國的1/11，應對老齡化社會帶來的醫療衛生服務、養老保險等問題適應能力還比較低。人口老齡化迫切需要政府增加公共財政投入:一方面，人口老齡化不僅降低了制造業等行業的有效勞動生產力，國民收入、社會投資總量下降，而且還改變了政府的宏觀經濟政策，如對老年人的稅收優惠政策、提高基本養老保險金待遇、擴大醫療衛生水平等等，客觀上需要更多公共財政收入支持;另一方面，隨著年齡的增長，老年人患病概率越來越高，特別是一些高血壓、糖尿病等慢性病，雖然不需要住院治療，但是也要堅持長期治療，其所需醫療衛生費用頗高。據相關數據調查研究顯示:上海老年人年均醫療費支出為1062元，其中60～64歲老年人醫療費支出高達1241元，高于全市人均醫療費支出684元。這說明進入老齡化社會后，醫療支出將遞增，需要得到更多的政府財政投入。

圍繞著人口老齡化與社區衛生服務公共投入的績效評價問題，近年來諸多學者都進行了相關研究，從不同的角度提出了不同的觀點，取得了比較豐碩的成果。關于老齡化社會社區衛生服務的需求，于金曉指出我國社區衛生服務還處在社會主義初級階段水平，如何讓社區公共衛生服務更加全面、合理、有效地解決社區群眾“看病難，看病貴”以及老年人衛生保健等問題，還需要系統深入的研究[1](P3)。孟慶平指出人口老齡化使得老年人口贍養比率急劇上升，受益人數快速增加，分析了人口老齡化對養老保險制度的沖擊，并提出了相應的措施[2]（P19-24）。關于社區衛生服務與經費投入現狀，王巒等運用ROCCIPI方法對上海市社區公共衛生的經費投入相關問題進行分析，認為上海市的社區公共衛生服務經費投入，還需要在投入增長機制、經費投入的均等化程度和績效考評制度等方面進行改進，并提出了解決辦法[3]（P65-68）。關于社區衛生服務量和財政投入相關性分析，吳秀云等指出，社區衛生服務的深入發展和完善需要精確地計算社區衛生服務需要量及需求量，并根據社區服務內容不同采用不同的需求量測算方法，如健康需要法、工時測算法等[4]（P43-44）。余央央利用2002—2008年中國的省級面板數據，重點研究了老齡化對城鄉醫療費用影響的差異，提出老齡化與實際人均醫療支出呈顯著正相關性[5]（P64-79）。劉國恩等應用“中國老年人口健康影響因素跟蹤調查”中2005年的橫截面數據，采用Anderson模型對醫療服務利用變量、先決變量、使能變量、需要變量做出測算，認為個人醫療需求的指標是影響老人醫療服務需求的顯著變量，隨著年齡的增加，家庭醫療費用負擔比重增大[6]（P95-118）。為了促進社區衛生服務健康發展，李戰勝等提出完善經費補償機制，提高社區衛生服務人員的素質，規范大中型醫院與社區醫院的轉診制度[7]（P452-454）等建議。關于社區衛生服務績效控制方面，陳蝦等提出社區衛生服務的績效管理不僅要建立完善的體系，還要綜合考慮經費分配問題，如社區公共衛生經費項目總額的經費預算方案等[8]（P1763-1769）。程勇建議在確定衛生服務績效指標和權重的基礎上，構建社區衛生服務績效綜合評價模型，從三個維度評價即效率維度、質量維度、滿意度[9]。

隨著人口老齡化對社區衛生服務需求的多樣化和質量要求的提高，財政投入是否能滿足社區衛生服務量尚需證實，社區衛生服務公共財政投入存在的問題能否得到有效的解決還需要進一步的研究。

二、我國社區衛生服務公共財政投入的現狀

公共財政的本質是根據社會公眾需求提供公共產品，以達到社會公共利益。社區公共衛生服務是屬于公共產品的一部分，具有通過市場優化組合的特點，需要有政府財政資金的投入才能保障和承擔公共衛生服務，才能實現公共衛生資源的最佳配置。但是，在老齡化背景下，社區衛生服務公共財政投入還存在一些問題。

（一）未建立穩定的衛生服務財政投入增長機制

2011年，我國人均基本公共衛生服務經費標準由15元提高至25元，新增經費主要用于65歲以上老年人、孕婦和兒童等重點人群檢查、治療等項目。國務院2012年3月印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，提出不斷提高人均基本公共衛生服務經費標準，預計2015年達到40元以上，承諾免費治療城鄉居民老年人保健、高血壓等慢性病和重性精神疾病等。隨著中央公共財政投入的增長，各級政府也加大了對社區特別是老年人公共衛生服務的重視程度。但是，財政投入與社區醫療服務需求之間并未形成穩定的增長機制。因為各地社會衛生服務的質量優劣都取決于經費的支出多少，所以需要建立績效機制和保障機制促進經費穩定、有效地增長。

（二）公共衛生服務財政投入均等化程度不高

隨著我國新醫改的不斷推進，實現公共衛生服務均等化成為目前社會保障的主要目標，實現無性別、年齡、種族、居住地、職業、收入區別目標，都能平等獲得基本公共衛生服務。但是，由于我國省市、區縣的經濟發展水平不平衡，人口密集度、地理因素存在的差異較大，社區公共衛生服務經費投入均等化的實現也就不可避免出現了一些障礙。根據《中國衛生統計年鑒2011》數據顯示:2011年我國衛生總費用為19 921.35億元，占GDP的5%，遠遠低于法國的11%、英國的8.4%和美國的15.7%。因此，當前應亟待解決的問題就是加大和調整各級政府財政投入，以實現各發達地區和欠發達地區市、區、縣社區公共衛生服務經費投入的均等化。

（三）公共財政投入的績效考評制度還需完善

各級政府對社區公共衛生服務項目投入經費的經濟性、效率性和效益性需要通過建立績效考評制度來保證，以最終實現保障社會公眾特別是老年人的健康為考核的宗旨。2011年，我國衛生部辦公廳印發了《社區衛生服務機構績效考核辦法(試行)》的通知，初步建立了社區衛生服務績效考評體系，但是在試行和實踐中，出現了一些尚未完善的方面:一是尚未完善明細的考核標準，沒有形成有效的激勵機制，如《通知》的第十三條指出“考核結果作為社區衛生服務機構資金撥付和負責人聘任的重要依據。對考核成績優秀的社區衛生服務機構予以表彰或獎勵”，但并沒有說明考核負責人聘任的結果是以優秀為準，還是以合格為準。且各地區經濟發展狀況不同，社區衛生服務機構條件也有所不同，考核的結果是否需要和地區發展規模、條件相適應呢?二是沒有形成高執行力的考核制度，考核的范圍只是針對基層衛生服務機構，極少和地方政府相關衛生部門的工作績效考核相聯系，一旦爆發新的問題，沒有執行政府問責制。

三、促進社區衛生服務發展的對策

社區公共衛生服務的最終目標是通過建立穩定的財政投入增長機制，改善城市社區公共衛生服務質量，滿足社區老年人等社會公眾對健康的需求。

（一）建立穩定的財政投入增長機制

2006年，國務院在《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中指出要“加大對社區衛生服務的經費投入”，強調“各級政府要調整財政支出結構，建立穩定的社區衛生服務籌資和投入機制，加大對社區衛生服務的投入力度”。可見，國家已經開始考慮要建立穩定的財政經費投入機制，但是卻還沒有建立和出臺一系列能具體指導社區公共衛生服務經費投入穩定增長的機制、指南和操作的方法，因此，在推出相關政策和條款保障公共衛生經費財政投入穩定增長機制外，還需要不斷規定社區公共衛生服務經費籌集和使用的標準，特別需要將基本公共衛生服務項目經費納入當地財政預算，以達到“專款管理、專賬專用”的資金使用規則。

（二）完善經費保障機制，提升經費投入均等化

2011年，上海市委在《上海市實施意見》中闡述“公共衛生體系”時提到:基本公共衛生服務所需經費由各級財政保障，覆蓋全體居民，實現基本公共衛生服務均等化。從該文件的表述中，我們可以明確地方政府對社區公共衛生服務經費的重視，但是由于各市、區、縣的經濟發展水平和財政收入參差不齊，需要采取一系列的措施來完善經費保障制度，提升經費投入均等化。首先，完善衛生服務經費保障制度需地方財政的支持，根據各個衛生服務項目的不同，對財政收入水平不高的區(縣)通過轉移支付給予補助。如高血壓、糖尿病等慢性病需要國家和地方政府的大力支持，同時按照服務人口免費提供基本公共衛生服務。當地政府應該將公共衛生機構的人員經費、公用經費和業務經費納入當期預算中，并做到統一安排。除了公立醫院需要地方政府予以專項補助外，社會力量舉辦的各類醫療衛生服務機構也可以采用政府購買服務的方式予以補償。其次，加強地方各級財政的調節，扶持經濟水平低下的區、縣的公共衛生機構。通過實現地方政府對各區、縣間的社區公共衛生服務經費投入均等化，以達到提高公共衛生服務的公平性、普及性和有效性的目標。

（三）構建社區公共衛生服務經費支出績效評價體系

為了確保各級市、區(縣)社區公共衛生服務項目的有效供給，以及財政經費投入使用的效率、效益和經濟性，應該實時監督社區衛生服務機構的財務，實現“事前控制、事中監督和事后評估”的原則。社區衛生服務中心的考核，可以圍繞社區公共衛生服務的數量、質量和居民滿意度等指標展開，如對服務效果好的服務機構，可以考慮按照社區衛生服務人口增撥財政經費;對服務效果差的，則要相應扣減當年度社區衛生服務經費的撥款。因此，需要將考評指標量化、考核結果與政府財政投入相結合，根據評價結果“問責”，以督促有關部門提高財政資金使用效率。

社區公共衛生服務經費支出績效評價體系應該包括社區公共衛生服務績效評價目標、績效評價指標體系、績效評價方法以及評價標準。

1.社區公共衛生服務績效評價目標。社區公共衛生服務績效評價的目標，是社區公共衛生服務高質量、經費合理分配和評價目標明確。

2.社區公共衛生服務績效評價指標體系。根據公共衛生項目的重要性及艱巨性，構建“2+2”動態考核指標體系。其中前一個“2”是指公共衛生項目的經費系數、難度系數，即對每個項目設定經費系數 （即占經費的比例）、難度系數兩個橫向指標;后一個“2”是指根據“投入—產出”指標模式，設置基本衛生投入和基本衛生產出縱向指標。其中，基本衛生投入指標包括醫療衛生支出占財政支出的比重、醫療衛生支出占GDP的比重、社區醫療救助支出、人均公共衛生經費支出;基本衛生產出指標包括社區衛生中心(機構)數量、社區醫生和衛生員數量、社區衛生室達標率、社區醫療救助人數、新醫療改革參合人數、新醫療改革參合率。各社區衛生機構每年可根據上年度預算執行情況和本年度公共衛生服務的情況進行經費系數的調整，動態、彈性地促進和加強重要社區公共衛生服務工作項目的完成。

3.績效評價方法與評價標準。根據發達地區和欠發達地區市、區(縣)的社區衛生服務的經費投入情況和實際情況，建立與社區公共衛生服務目標相適應的、以定性評價結論為主體的績效指標體系。績效指標體系的建立，應首先與社區公共衛生服務項目的目標一致，即滿足社會大眾對身體健康的需要，結合當前社區衛生服務的發展狀況，采用五等級評價方法 （如:優秀、良好、中、合格、不合格 ），對基本衛生投入指標和基本衛生產出指標進行評價，從難度系數、經費系數等方面整體評價各個衛生項目，逐級匯總為機構的最后評價結果。如:

優秀者:評價得分90分以上;

良好者:評價得分80分～89分;

中等者:評價得分70分～79分;

及格者:評價得分60分～69分;

不及格者:評價得分59分以下。

但是，社區衛生服務經費支出績效評價的數據資料中不能允許存在弄虛作假、虛報、瞞報和漏報等行為，如有發生必須嚴加糾正和處理。

[1]于金曉.城市社區公共衛生服務問題研究[D].濟南：山東師范大學，2010.

[2]孟慶平.人口老齡化與中國養老保險制度改革[J].山東財政學院學報，2007，（3）.

[3]王巒，張璐瑩.上海市社區公共衛生經費投入問題的 ROCCIPI分析[J].醫學與社會，2012，（3）.

[4]吳秀云，等.社區衛生服務需要量及需求量測算方法探討[J].中國衛生事業管理.2004，（1）.

[5]余央央.老齡化對中國醫療費用的影響——城鄉差異的視角[J].世界經濟文匯.2011，（5）.

[6]劉國恩，蔡春光，李林.中國老人醫療保障與醫療服務需求的實證分析[J].經濟研究，2011，（3）.

[7]李戰勝，等.我國社區衛生服務存在的問題及對策[J].衛生軟科學.2007，（6）.

[8]陳蝦，等.國內外社區衛生服務經費分配與績效管理體系的情況和分析[J].中國全科醫學，2011，（6）.

[9]程勇.社區衛生服務中心公共衛生服務績效評價研究[D].武漢：華中科技大學，2008.