醫療保險碎片化的研究

梁曉慶

（廈門大學公共事務學院，福建廈門361000）

一、研究背景及問題的提出

新中國建國之后，為發展經濟、鞏固政權，政府建立起針對國家機關和事業單位工作人員的公費醫療制度以及針對企業職工及其家屬的勞保醫療制度。50年代中期，農村開始自發地以集體經濟為基礎、建立與個人繳費相結合的集體保健醫療站。80年代開始國家對醫療保險體制進行改革，主要改變傳統體制中國家的大包大攬，并開始試行醫療單位包干管理公費醫療經費。90年代又進行了社會醫療統籌試點的改革，部分地區開始進行離退休人員醫療費用社會統籌、職工大病醫療費用社會統籌和小病費用個人賬戶包干等嘗試。

經過近30年的改革探索，我國逐步建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民醫療保險制度。且隨著我國對農村、農業、農民問題的日益重視，又建立了農民工醫療保險這一專項醫療保險。

盡管當前我國已經初步建立了基本覆蓋全民的醫療保險制度，然而，三大基本醫療保險制度針對不同的參保對象有著不同的繳費標準、待遇水平和保障水平，甚至有某些社會成員被排除在醫保之外，“碎片化”現象及不公平特征突出；而且制度之間的銜接不暢，阻礙了階層之間的流動，加劇了階層固化的現狀。

二、醫療保險碎片化的成因

首先，醫療保險制度的構建缺乏全局上的統籌。我國建國初期特定的國情以及之后歷次對醫療體制的改革，都是被動地根據目前發展中所面臨的問題制定的政策或進行的改革，在醫療保險制度形成初期就缺少對于長遠的統籌和規劃，使得制度之間不具有連續性，帶有“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的特點，進而我國的醫療保險制度呈現出一種碎片化的現狀，也帶來了很多相關領域的問題。

其次，城鄉分割的二元體制的影響。一直以來，我國都存在著城鄉分割的二元經濟社會結構，很多相關制度在此基礎上形成并且得到鞏固和強化。我國的醫療保險制度，也正是在適應我國的二元經濟社會結構的基礎上形成發展的。建國初期，國家經濟建設落后，沒有足夠的資金進行社會保障建設，而為了社會的穩定，先保障了企業職工以及機關、事業單位職工。后來開始在農村探索適合農村的社會保險制度，但不管是在保障范圍還是保障水平上，都無法與城鎮居民進行比較。隨著改革開放及我國市場經濟體制改革的進一步深入，城市與農村的經濟社會差距進一步擴大，城鄉二元分割的社會保障體系也進一步加劇。

再次，各種醫療保險制度之間缺乏銜接性和轉換機制。城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療三項醫療保險制度共同構成了我國的社會醫療保障制度，但各項制度各自運行，制度之間缺乏有效銜接，使得參保人員無法進行正常的職業間的流動。而且，三項制度由社保、衛生、民政等多頭管理，更使得參保人在身份變化的情況下以同一賬戶參加另外的醫療保險困難重重。這同時也對醫療保險的連續性提出了挑戰。

三、我國醫療保險碎片化的后果

1、階層固化

“在我國，制度和政策安排在社會流動中的作用，仍然相當顯著，有時甚至起到了決定作用。其中的一些制度性障礙，如戶籍、勞動就業制度等，至今仍然阻隔著社會流動的渠道。”①社會流動是一種普遍現象，本著公平、開放和合理的原則進行。社會階層的邊界是開放而非封閉的，既不與生俱來又非不可改變。因此，通過制度限定某些人可以參與競爭而某些人不能參與是不合理的。“公共政策可能滿懷希望的強調那些用于增加機會或者使機會平等化的政策，以便消除阻礙自致原則充分施行的先賦因素。”②然而，就目前來看，不管是公務人員或事業單位人員流動到企業、城鎮居民流動到農村成為農民等等，醫療保險的轉續都是難題。這就使得社會各階層之間的邊界固化了。久而久之，“這種‘身份歧視’、‘制度歧視’、‘待遇歧視’不僅為制度運行帶來較大的交易成本和困難，而且不利于社會融合。”③醫療保險的種類一定程度上已經成為了身份的象征，諸如農民、失業人員的社會底層受到的醫療資源的分配是不平衡的，而這種排斥又是系統性的、制度性的，并逐漸形成一種“自覺”的社會心理。比階層固化更嚴重的，是階層形象的固化和身份認同的形成。對于底層的成員來說，“由于極度的失落和強烈的不滿情緒，會增強階層內部的身份認同和對于較高階層的仇視心理”。④這種身份認同又反作用于醫療保險制度，使階層固化更加鞏固。

2、地域固化

在我國的福利體系中，“以戶籍制度為劃分標準的城鎮/農村區隔將居民與農民的相關社會權利區分成兩個世界，形成福利體制的‘一國兩制’，在國家疆域內用行政力量形塑出鮮明的階層化社會公民權。”⑤但是隨著改革開放的進行，戶籍制度的放寬，地區性福利制度的興起成為重新劃分社會公民權身份的新標尺。我國現行醫療保險制度的改革趨勢是先試點后推廣，各個地區摸索適合自己地區特色的醫療保險制度。但是，正是這種所謂的“鎮江模式”“昆山模式”等不同地區的試點模式，進一步深化了不同地區之間的制度差異，一旦這種差異擴大到一定程度，將成為全國統一制度的巨大障礙甚至抵消掉整個社會的努力。某些發達省份內部，已經開始醫療保險制度的整合。但是，這種整合是在省行政區域內部進行的，異地遷移的參保人仍然面臨著地區之間醫療保險權利的中斷。這一定程度上導致了地域的固化，阻礙了人員空間上的流動。

四、醫療保險碎片化整合的建議

1、以底線公平為基礎，消除醫療保險制度階層化的理論根據

制度設計需要有價值理念作為理論基礎，并以指導思想甚至法律的方式確定下來，以期在之后的改革和發展中指引制度設計和改革發展的方向。公平作為價值基礎，是政府和國家進行制度設計時首先應當考慮到的。“公正是社會制度的首要品性，就像真理是思想體系的首要品性一樣。法律和制度，無論它多么有效率和有條理，如果是不公正的，則必須改革或廢除。每個人都擁有一種基于公正的不可侵犯性，這種不可侵犯性甚至是以整個社會福利的名義亦不能凌駕其上。”⑥醫療保險制度也是如此，需要以公平作為基礎。針對我國醫療保險體系復雜的現狀，需要的就是具有彈性的社會公平，即底線公平。所謂的“底線”，就是較低層次的需求，是人們生存所必不可少的部分，比如醫療、教育等；如若缺少這一部分，那就沒辦法保證最基本的生存。這就人為地畫了一條全社會都能認可的底線：在底線之下，是人們最基本的需求，需要政府和財政來保障，不管是窮人還是富人，都享有無差別的公平；而底線之上，則體現的是有差別的公平，根據不同的承受能力滿足不同層次的需求。

2、以普遍覆蓋為核心，去除階層的身份標簽

全民醫保把全體國民都納入了醫療保險制度的覆蓋范圍，使人人都能夠享有基本的醫療保障。這包括了三個層面的要求：一是在政策制定的層面，將沒進入醫保范圍的人納入到制度內部，實現制度上的全面覆蓋；不能因戶籍、收入、職業等因素的差異而被排除在醫保范圍之外。二是在政策執行的層面，確保每個人都有能力參與到醫療保險之中。很多情況下，弱勢群體雖然有機會參與醫療保險，卻因自身的貧困等原因沒有參保的能力。很多學者也因此提出需要特別關注和照顧弱勢群體。然而，在對弱勢群體進行政策傾斜和照顧的過程中，無疑又強化了各階層的差別給社會底層貼上了標簽。前面已經提到過，醫療保險作為最基本的生存需求，是政府的責任，需要政府財政的支持，給予每個人底線之下的一致對待，使全民醫保從制度層面落實到現實中，實現參與的全面覆蓋。三是在整個政策過程中，要做到公平對待，參與醫療保險的全民享受到同等的待遇。

3、以制度整合為目標，建立統籌的醫療保險制度

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險出現的時間不同，政策設計和制定的背景、內容都有所差異，有著各自的參保對象、籌資渠道、繳費標準和不同的醫療保險待遇。 在制度整合的過程中，首先，可以將城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險進行合并，打破城鄉戶籍的限制，建立城鄉居民醫療保險制度。以就業和非就業為界限，將基本醫療保險制度整合為兩項，就業的參加城鎮職工基本醫療保險，在城鎮就業的農民工也參與此項制度；非就業的城鎮居民與農民參與城鄉居民基本醫療保險。其次，提高統籌層次，達到省級統籌。在我國現行的財政體系下，省域內的經濟社會發展水平及實行的醫療保險制度相差不是很大，且省級財政協調比較容易實現，醫療保險制度的省級統籌有實現的可能性和操作的易行性。最后，縮小城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險的差距，最終實現不分職工與居民的統籌的國民醫保制度。

注 釋：

①陸學藝.當代中國社會流動[M].北京：社會科學文獻出版社，2004：1—14.

②戴維·格倫斯基.社會分層[M].北京：華夏出版社，2006：340.

③鄭秉文.中國社保“碎片化制度”危害與“碎片化沖動”探源[J].甘肅社會科學，2009（3）.

④李春玲.社會階層的身份認同[J].江蘇社會科學，2004，（6）.

⑤施世俊.社會保障的地域化：中國社會公民權的空間政治轉型[J].臺灣社會學，2009（18）.

⑥羅爾斯，何懷宏譯.正義論[M].北京：中國社會科學出版社，2001：3.

[1]陸學藝.當代中國社會流動[M].北京：社會科學文獻出版社，2004.

[2]戴維·格倫斯基.社會分層[M].北京:華夏出版社，2006.

[3]鄭秉文.中國社保“碎片化制度”危害與“碎片化沖動”探源[J].甘肅社會科學，2009（3）.

[4]李春玲.社會階層的身份認同[J].江蘇社會科學，2004（6）.

[5]施世俊.社會保障的地域化：中國社會公民權的空間政治轉型[J].臺灣社會學，2009（18）.

[6]羅爾斯，何懷宏譯.正義論[M].北京：中國社會科學出版社，2001.