DSA旋轉(zhuǎn)重建技術(shù)在經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位中的應(yīng)用

田競，周大鵬，趙勇， 解冰， 項良碧

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，沈陽 110016）

隨著骨科微創(chuàng)和損傷控制理念的發(fā)展，經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定已逐步成為治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的常用方法[1]。傳統(tǒng)的C型臂X光機(jī)術(shù)中調(diào)整繁瑣、圖像質(zhì)量欠佳，手術(shù)操作和放射線暴露時間長；術(shù)中CT導(dǎo)航系統(tǒng)設(shè)備昂貴、學(xué)習(xí)曲線長，難以在基層醫(yī)院普遍使用。我們將數(shù)字減影血管造影技術(shù)（Digital Subtraction Angiography，DSA）應(yīng)用于經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月至2012年12月，采用DSA 旋轉(zhuǎn)重建技術(shù)引導(dǎo)經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位患者21例，其中男16例，女5例；年齡31~47歲，平均36.5歲；致傷原因：車禍傷17例，高處墜落傷4例；按Tile骨盆骨折分類[2]，C1型11例，C2型6例，C3型4例；單側(cè)18例，雙側(cè)3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者常規(guī)進(jìn)行骨盆前后位、出口位、入口位X線攝片，CT平掃和三維重建檢查；對骶髂關(guān)節(jié)移位超過2cm的患者術(shù)前進(jìn)行骨牽引；常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.3 復(fù)位及置釘

患者均采用全身麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單。DSA進(jìn)行骨盆前后位、出口位、入口位透視，對骶髂關(guān)節(jié)位置不滿意者采用外固定架或斯氏針輔助進(jìn)行

于DSA 監(jiān)視下，以髂前上棘和髂后上棘連線的中后1/3為進(jìn)針點，切開皮膚約1.0cm，用空心釘導(dǎo)針定位，依次穿過髂骨翼、骶髂關(guān)節(jié)、骶骨耳狀面、骶骨翼和骶1椎體。操作時根據(jù)需要隨時調(diào)整DSA透視位置監(jiān)視導(dǎo)針路徑；透視確定導(dǎo)針位置滿意后，以空心鉆建立通道，根據(jù)測深結(jié)果選擇空心釘（6.5mm，半螺紋，施樂輝產(chǎn)品）擰入。

1.4 DSA旋轉(zhuǎn)重建

置釘完成后，以空心釘為采集中心點進(jìn)行旋轉(zhuǎn)采集，對骶髂關(guān)節(jié)及螺釘進(jìn)行自動三維重建。通過重建釘?shù)狼芯€位的二維圖像和在骨盆內(nèi)的三維圖像判斷螺釘是否切出骨質(zhì)。

1.5 術(shù)后處置

術(shù)中應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后無需常規(guī)使用抗生素；次日起采用低分子肝素或利伐沙班抗凝治療，條件允許時輔助進(jìn)行足底泵氣壓治療以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后48小時進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后6周可逐步負(fù)重行走，術(shù)后12周根據(jù)影像學(xué)檢查情況開始完全負(fù)重。

1.6 療效評價

所有患者術(shù)后常規(guī)復(fù)查骨盆前后位、出口位及入口位X線，于術(shù)后4周、12周、6個月和12個月隨訪。骨折復(fù)位按Matta標(biāo)準(zhǔn)[3]評定：于骨盆前后位經(jīng)兩側(cè)股骨頭水平骶骨長軸垂線，以其高度差作為判定標(biāo)準(zhǔn)，高度差≤4mm為優(yōu)，4mm<高度差≤10mm為良，10mm<高度差≤20mm為可，高度差>20mm位差。功能評定采用Majeed標(biāo)準(zhǔn)[4]，總分為80分，78~80分為優(yōu)，70~77分為良，60~69分為中，<60分為差。

2 結(jié)果

本組病例21例共置入24枚半螺紋空心螺釘，隨訪6~39個月，平均16.5個月。手術(shù)時間30~52min，平均38m in。DSA旋轉(zhuǎn)重建后證實置釘滿意率100%（24/24），術(shù)后CT平掃及三維重建檢查提示所有螺釘均未穿破骨質(zhì)，骶髂關(guān)節(jié)形態(tài)良好，固定位置滿意。所有患者無神經(jīng)、血管并發(fā)癥。復(fù)位按Matta標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)18例，良2例，可1例，優(yōu)良率95.2%（20/21）；功能恢復(fù)按Majeed標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)15例，良5例，中1例，優(yōu)良率95.2%（20/21）。典型病例(見圖1)。

圖1. DSA旋轉(zhuǎn)重建技術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的典型病例

3 討論

Matta等[5]最先在閉合復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上，經(jīng)皮置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療骶髂關(guān)節(jié)脫位并取得了滿意的臨床效果，認(rèn)為這種中心性固定方式創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好，其固定強(qiáng)度超過鋼板的內(nèi)固定。隨著影像學(xué)輔助設(shè)備和手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展，這種固定方式在臨床上得到越來越廣泛的認(rèn)可[1]。Zw ingmann等[6]通過三維CT導(dǎo)航技術(shù)對54名患者置入63枚骶髂關(guān)節(jié)螺釘，置釘滿意率為81%。Zheng等[7]則獲得了100%（21/21）的置釘滿意率，手術(shù)平均出血量為46.2±24.3m l，平均手術(shù)時間為353.8±111.2s，與對照組相比有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（p<0.05）。

經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)主要適用于創(chuàng)傷早期可良好復(fù)位或采用外固定架、斯氏針等輔助手段可實現(xiàn)滿意閉合復(fù)位的骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，目前認(rèn)為采用該技術(shù)治療的指證主要包括：①由于骶髂韌帶損傷導(dǎo)致骨盆穩(wěn)定性破壞的骶髂關(guān)節(jié)脫位；②經(jīng)骶孔的骶骨不穩(wěn)定骨折，骨折移位可能造成骶神經(jīng)損傷。主要禁忌癥包括：①陳舊性骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位；②閉合復(fù)位效果不佳或牽引后骶髂關(guān)節(jié)垂直移位仍大于1cm；③伴骶骨Ⅲ區(qū)骨折或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞。既往將骶骨發(fā)育異常列為該技術(shù)的相對禁忌癥，但近年來有研究將該技術(shù)應(yīng)用于成人脊柱畸形患者，同樣取得了滿意療效[8]。

由于術(shù)者經(jīng)驗和影像技術(shù)的限制，約2-16%的螺釘存在入釘點和置入方向的偏差[9]，因此該技術(shù)在不具備三維C型臂X光機(jī)、術(shù)中CT及透視導(dǎo)航系統(tǒng)的大多數(shù)基層醫(yī)院未得到廣泛開展，雖然Frank[10]Osterhoff等[11]通過傳統(tǒng)C型臂X光機(jī)取得了同樣滿意的置釘效果，但由于需要顯影效果穩(wěn)定的C型臂X光機(jī)和一個較長的學(xué)習(xí)曲線，同時不可避免地存在神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險[12]，因此基層醫(yī)院開展相關(guān)技術(shù)仍存在一定困難。

DSA是2O世紀(jì)8O年代出現(xiàn)的一項醫(yī)學(xué)影像學(xué)新技術(shù)，隨著心腦血管介入治療的蓬勃開展，DSA被基層醫(yī)院廣泛引進(jìn)。我們利用DSA圖像清晰、穩(wěn)定的特點，通過旋轉(zhuǎn)重建技術(shù)建立2D或3D導(dǎo)向徑路圖實現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)陌踩萌耄〉昧溯^為滿意的效果。作者認(rèn)為其主要優(yōu)勢在于：①術(shù)中透視位置調(diào)整便捷，數(shù)字化定位可較少透視角度不同所造成的誤差；②透視圖像清晰、穩(wěn)定，明顯優(yōu)于一般的C型臂X光機(jī)；③旋轉(zhuǎn)重建功能可部分替代術(shù)中CT，實現(xiàn)置釘時的實時監(jiān)控；④透視數(shù)據(jù)數(shù)字化存儲，方便、快捷。但相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用亦存在不足，例如DSA手術(shù)室潔凈程度相對較低，如閉合復(fù)位失敗，無法直接更改為切開復(fù)位手術(shù)等。

為了提高手術(shù)治療效果，作者建議注意以下幾點內(nèi)容：①準(zhǔn)確的復(fù)位是安全置釘?shù)那疤帷?fù)位不良的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、透視影像模糊、解剖結(jié)構(gòu)不清、難以準(zhǔn)確判斷置釘安全區(qū)域，20%的置釘后并發(fā)癥是由于骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位欠佳所造成的[13]；②團(tuán)隊的配合是提高手術(shù)效率的關(guān)鍵。術(shù)中需要對多個位置進(jìn)行調(diào)整監(jiān)視，置釘后需要對螺釘路徑進(jìn)行旋轉(zhuǎn)重建，團(tuán)隊間的默契配合可以有效縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險；③合理選擇手術(shù)適應(yīng)癥。對術(shù)前復(fù)位不佳或難以保證術(shù)中閉合復(fù)位效果的病例，慎重使用該技術(shù)。

隨著影像學(xué)設(shè)備的進(jìn)步和微創(chuàng)骨科理念的發(fā)展，閉合復(fù)位、經(jīng)皮固定的手術(shù)技術(shù)逐漸成為研究的熱點問題。由于影像設(shè)備條件的限制，骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)奈?chuàng)置入技術(shù)未能在基層醫(yī)院廣泛開展，我們嘗試將DSA應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療，初步探索了在不具備術(shù)中CT導(dǎo)航系統(tǒng)的情況下安全置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)姆椒ā５壳安±龜?shù)有限，仍需進(jìn)一步積累相關(guān)資料，明確并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

[1] Peng Kuo-Ti, Li Yen-Yao, Hsu Wei-Hsiu, et al.Intraoperative computed tomography with integrated navigation in percutaneous iliosacral screwing [J].Injury, 2013, 44(2):203-8.

[2] Tile M. Pelvic ring fractures: Should they be fixed [J]? J Bone Joint Surg（Br），1988,70(1):1-12.

[3] Matta JM, Tornetta IP. Internal fixation of unstable pelvic ring injuries [J]. Clin Orthop Relat R, 1996, 329:129-40.

[4] Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures [J]. Bone Joint Surg（Br）,1989, 71(2):304-6.

[5] Matta JM, Saucedo T. Internal fixation of pelvic ring fractures [J]. Clin Orthop Relat Res, 1989,242:83-97.

[6] Zwingmann J, Konrad G, Mehlhorn AT, et al. Percutaneous iliosacral screw insertion: malpositioning and revision rate of screws with regards to application technique (navigated vs. Conventional) [J]. J Trauma, 2010,69(6):1501-6.

[7] Zheng Z, Zhang Y, Hou Z, et al. The application of a computer-assisted thermoplastic menbrane navigation system in screw fixation of the sacroiliac joint-A clinical study [J]. Injury, 2012,43：45-9

[8] Ould-Slimane M, M iladi L, Rousseau MA, et al. Sacropelvic fixation with iliosacral screws: applications and results in adult spinal deformities [J]. J Spinal Disord Tech, 2013, 26(4):212-7.

[9] Iguchi T, Ogawa K, Doi T, et al. Computed tomography fluoroscopy-guided placement of iliosacral screws in patients with unstable posterior pelvic fractures[J]. Skeletal Radiol. 2010,39(7):701-5

[10] Frank Martin, Dedek Tomas Percutaneous iliosacral screw placement using a radiolucent drive [J]. Acta Orthop Belg, 2012, 78(4):519-22

[11] Osterhoff G, Ossendorf C, Wanner GA, et al. Percutaneous iliosacral screw fixation in S1 and S2 for posterior pelvic ring injures:technique and perioperative complications [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2011,131:809-13

[12] Gardner MJ, Farrell ED, Nork SE, et al. Percutaneous placement of iliosacral screws without electrodiagnostic monitoring [J]. J Trauma, 2009,66(14):l1-15

[13] Schweitzer D, Zylberberg A.Closed reduction and iliosacral percutaneous fixation of unstable pelvic ring fractures [J]. Injury, 2008, 39(8):869-74