基層醫院腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石340例體會

張龍江

基層醫院腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石340例體會

張龍江

目的探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石在基層醫院開展的可行性，方法及效果。方法回顧分析2005年5月至2012年6月340例膽囊結石及膽總管結石患者的臨床資料，均于腹腔鏡膽囊切除術中切開膽總管行纖維膽道鏡膽總管探查取石。結果340例手術均獲成功，其中行膽總管Ⅰ期縫合32例，308例常規放置T管。結論腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石在基層醫院開展安全可行，具有微創、住院時間短、避免患者奔波勞苦、恢復快優點，值得推廣。

膽囊結石病；膽總管結石；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查；基層醫院

膽囊結石并膽總管結石是膽道外科的常見病。自1991年Philips開展首例腹腔鏡膽總管切開取石術后，該技術得到了廣泛的認可和不斷推廣，具有成功率高、創傷小、術后恢復快、痛苦輕、并發癥少、直視下取石殘石率低且美容等特點。我院腔鏡技術開展較早，技術嫻熟,自2005年5月至2012年6月共開展腹腔鏡聯合膽道鏡于腹腔鏡膽囊切除術中切開膽總管行纖維膽道鏡膽總管探查取石(LCBDE)340例均取得較好的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組340例，男142例，女198例。年齡18～76歲，平均56歲。術前通過臨床表現、體征、肝功能檢查，B超或彩超(少部分患者同時行SCT掃描)明確診斷膽總管結石272例；術前疑有膽總管結石，探查確診68例。340例患者均為膽囊結石伴膽總管結石，膽總管直徑均超過0.8 cm，均有不同程度間歇性的上腹疼痛、腹脹及消化道癥狀，112例伴有或曾伴有不同程度黃疸。部分有畏寒、發熱或胰腺炎發作情況或合并慢性疾病。術前排除肝內膽管結石、狹窄、腫瘤，排除急性梗阻性化膿性膽管炎，不伴有其他不能耐受手術的疾病。

1.2方法 腹腔鏡手術前常規準備。術前置尿管。采用氣管內插管全身麻醉。麻醉時按壓左上腹以避免胃部充氣膨脹影響手術操作。建立CO2氣腹，腹內壓為12～14 mm Hg。患者平臥位，頭高腳低傾斜15°～30°，左傾20°～30°，采用四孔法操作：于臍下(A孔)置入10 mm套鞘放入腹腔鏡，劍突下(B孔)置入10 mm套鞘作主操作孔，右鎖骨中線肋緣下(C孔)，右腋前線平臍處(D孔)各置入1個5 mm套鞘為輔助操作孔。先行Cαlot三角解剖，膽囊動脈近端置鈦夾后離斷，膽囊管置鈦夾后暫不離斷，留作牽引，若膽囊存在影響膽總管探查則先予切除。針刺膽總管膽汁溢出證實為膽總管后避開血管選擇在無血管區操作，膽囊管與膽總管交匯處上方約0.3 cm，下方0.8 cm各有一橫形小血管，期間為無血管區[1]。膽總管切開刀挑開膽總管前壁1～1.5 cm，在切開膽總管之前可在預切開處用電凝鉤輕輕電凝膽總管前壁，從而預防或減少出血。若膽管壁小血管出血則用無創絕緣抓鉗鉗夾電凝，控制通電量和時間，以使小血管組織輕度變性為度減少膽管切開時出血。劍突下戳孔換用塑料套鞘后P20奧林巴斯膽道鏡經劍突下戳孔入腹，經膽總管上切口入膽總管觀察近遠端管腔及肝總管、左右肝管開口處，取石鉗或/和取石網籃配合膽道沖洗、擠壓，向腸管推擠等手段處理結石。然后用膽道鏡檢查，若確認結石已取凈，十二指腸乳頭無異常，下端通暢，無腫瘤、畸形狹窄，術前無阻塞性黃疸，膽道無炎癥、不合并糖尿病、明顯低蛋白血癥，無肝內膽管結石，患者有Ⅰ期縫合意愿則可5-0無損傷縫線縫合切口，微創效果尤為明顯。否則置入>20號盡可能粗的T管作膽道外引流，為術后膽道鏡取石作好準備。T管切口3-0微喬線縫合處明膠海綿覆蓋。對于無法長時間耐受手術或1次取盡困難者留待術后再取。然后切除膽囊、沖洗腹腔，將T管從距皮膚最近處的右鎖骨中線肋緣下切口引出體外，使術后形成的T管竇道短、直、粗，于溫氏孔處放置腹腔引流管從D孔引出。所有病例均于術后6周行腹部彩超復查并T管造影檢查明確有無結石殘留。有可疑者或明確診斷結石殘留者經T管竇道探查取石，1次不能取盡殘石者，經竇道置入T管1周以后再次取石。結石嵌頓取出困難上級醫院鈥激光或液電經膽道鏡碎石后取石。

2 結果

340例手術均獲成功，其中行膽總管Ⅰ期縫合32例，308例常規放置T管。手術時間60～120 min，平均90 min。出血量20～100 ml，術后3～5 d拔出腹腔引流管，亦有帶管回家待無引流液后入院拔除者。術后平均住院7 d。膽漏11例，無腹膜炎情況，通暢引流治愈。下肢深靜脈血栓形成6例，抗凝、溶栓、祛聚等治療痊愈。殘余結石8例，術后6周經T管竇道膽道鏡取石，其中3例上級醫院碎石后膽道鏡取石痊愈。

3 討論

臨床上15%～18%的膽囊結石患者合并有膽總管結石[2]。有膽源性胰腺炎者，膽囊內有多發小結石和膽總管較粗者，B超提示膽管結石而術中未觸及，術前肝功能値高特別是直接膽紅素値高者均需膽總管探查。

3.1膽總管探查方式比較 目前外科治療膽總管結石的主要方式有：腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查；腹腔鏡膽囊切除+術前、術中或術后內鏡十二指腸乳頭切開術(EST)和開腹膽囊切除+膽總管切開取石術。傳統的開腹膽囊切除膽總管探查術手術直觀，便于處理多種問題，但創傷大，住院時間長。EST取石可應用于合并膽囊結石的膽總管結石LC手術圍手術期取石，尤其適用于并發急性胰腺炎，不能耐受較大手術的膽總管結石患者和LC術后膽總管殘留結石患者，但EST有殘留結石的可能，不是在直視下取石也不能反復多次取石，且EST后面臨著乳頭肌切開的并發癥，如早期胰腺炎、穿孔、出血，后期的壺腹部狹窄，頻發膽管炎等。近年來Oddi括約肌的功能引起人們的重視，EST術后將使Oddi括約肌永遠喪失功能，60%的EST術后患者有慢性菌膽癥，容易出現復發結石，EST術后遠期隨訪有發生膽總管癌的病例[3]。況且EST需要經歷兩次不同的手術過程，患者經受兩次痛苦，住院時間長，價格昂貴并對結石數量多、體積大及碎石困難者難以取出。若LC術后EST取石失敗，尚需再次開腹手術。另設備及操作技能要求亦為基層醫院之問題。

3.2腹腔鏡聯合膽道鏡取石 優勢在于一次性解除膽總管結石和膽囊結石，既能保全括約肌的完整性，又不增加并發癥發生率。作為微創手術，成功率高，對胃腸功能及腹腔干擾小，術后恢復快，患者痛苦小，住院時間短，遠期并發癥少且適用范圍廣，尤其對于膽囊結石并膽總管結石，有望成為外科治療的首選治療方法。該術式成功的關鍵在于技術要求較高，不僅要求有開腹膽道探查基礎，而且要有熟練的腹腔鏡技術，還要有過硬的膽道鏡操作技術。手術過程中應用的膽道鏡技術是腹腔鏡膽道探查的有效輔助手段，不僅通過膽道鏡能夠直視下觀察肝內外膽管的情況，了解膽管結石的分布、形狀、大小、性狀和數目，并可了解膽管有無狹窄，新生物等。膽道鏡具有直視和可彎曲的特點，可進入擴張的Ⅲ級以上肝內膽管，對于肝外膽管和肝內Ⅱ～Ⅲ級肝管的結石，可在膽道鏡直視下用取石藍直接套取結石，改變了以往取石盲目，避免膽道探查術中的副損傷，大大降低了膽道探查術后殘石率，降低再次手術機率。膽道鏡探查向上至肝內膽管和向下至膽總管下端，應重復多次探查，鏡頭轉動時緩慢連續觀察，遠端探查通過Oddi括約肌觀察到十二指腸黏膜但忌強行通過。纖維膽道鏡聯合術中B超或造影可提高結石的術中再診斷率，能最大限度降低膽管結石殘石率[4]，但需有相應設備條件。雖然嫻熟的膽道鏡技術能降低腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術后殘石率，但有報道術中膽道鏡應用殘石率仍可高達24.4%，故放置T管可為術后膽管造影及膽道鏡檢查處置殘留結石創造條件，減少膽汁漏的發生，在膽總管擴張不甚明顯時，可預防術后膽管狹窄的發生[5]。對部分膽管多發結石或患者不能耐受長時間手術，則膽管結石不必強求取凈，可留待Ⅱ期用膽道鏡經T管竇道取石，安全有效。術后纖維膽道鏡的使用，使肝膽管結石術后殘余取凈率可達99.23%[6]，但術后取石難度遠超過術中，且受T管放置和護理等因素的影響，因此術中須盡力取石，避免殘留[7]。膽道鏡取石應采取由易到難，由小到大的操作原則，即先將容易取出的結石，小的結石取出，然后再處理嵌頓結石和大結石[8]。泥沙樣結石殘渣生理鹽水加壓沖洗吸出或將其沖入十二指腸內，輔以擠壓等綜合取石手段。對于嵌頓結石用取石籃金屬頭部撞擊結石與管壁連接部，使結石松動，與管壁有一定空間后伸進取石籃打開籃網將結石套住后取出或用活檢鉗咬碎結石使之松動再用取石籃取石。取殘石一般術后6周開始，每次治療時間1～2 h，間隔7～10 d，取凈結石后重新置管觀察24～48 h。經T管竇道用膽道鏡取出殘余結石，一般不需住院，不用麻醉，避免了膽道多次手術。殘石取出困難可上級醫院經T管竇道用鈥激光或液電膽道碎石后取石亦較方便。本組340例中僅3例上級醫院處理且效果良好。對膽囊管增粗者可經膽囊管做膽道探查取石亦簡單易行，創傷較小。

總之，基層醫院開展腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石避免了患者異地就醫的奔波勞苦且安全可行，値得推廣。

[1] 牛軍，壽橢海，胡三元，等.腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T形管引流的臨床應用研究.中華實驗外科雜志，1993,10(10)：9-11.

[2] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京：人們衛生出版社，2000:1274.

[3] 彭穎.膽囊結石合并膽總管結石微創治療方法比較.中國微創外科雜志，2007,7(27)：115-117.

[4] 鄧偉均，陳占斌，李秋發，等.纖維膽道鏡聯合術中B超對降低膽道殘余結石的價值.中國內鏡雜志，2000,6(1):42-43.

[5] 周漢新，彭毅，葉建寧，等.腹腔鏡膽總管切開取石及內置管引流術.一種膽總管探查術后引流的新方法.中國微創外科雜志，2001,1(6)：373-375.

[6] 鄒聲泉，裘法祖.肝內膽道結石臨床研究現狀.普外臨床,1994,4:206.

[7] 何曉，廖庚進，王小農.肝內膽管結石不同術式對結石殘留復發的影響.肝膽外科雜志，2007,15(4)：281-284.

[8] 賀亞東，金肖丹，宋洪亮.纖維膽道鏡307例取石體會.肝膽外科雜志，2003,11(3)：203.

467400 河南省平頂山市第二人民醫院寶豐分院普外科