臨床藥師參與1例突發低血糖患者的用藥分析

劉秀芹 孫麗蕊

1.吉林省撫松縣醫院藥劑科，吉林撫松 134500；2.吉林大學第一醫院藥劑科，吉林長春 130031

衛生部和國家中醫藥管理局在2002年發布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確指出：“醫療機構的藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學服務”[1]。隨著我國臨床藥師制度的推廣，臨床藥師參與查房、會診等臨床實踐活動逐漸增多，如何找到藥師參與臨床的切入點，是臨床藥師能否促進合理用藥、提高藥師地位的前提。本文就臨床藥師參與1例突發低血糖患者的用藥分析，闡述了糖皮質激素對血糖的影響，臨床藥師可以將其作為與臨床結合的切入點，做重點的藥學監護，現報道如下：

1 臨床資料

患者，男，64歲，因“慢性咳嗽、咳痰5年，漸進性呼吸困難1年，加重1個月”于2012年4月16日入院。該患者5年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，無呼吸困難，于當地醫院就診，行肺部CT提示間質性肺炎，給予抗感染、平喘、祛痰等對癥治療后，好轉出院。1年前，患者無明顯誘因出現呼吸困難，活動后加重，未予系統治療，1個月前咳嗽、咳痰、呼吸困難加重，無發熱，無夜間憋醒癥狀，于當地醫院診治，給予青霉素類抗生素、祛痰等對癥治療后，患者癥狀緩解不明顯，今為求進一步治療來本院，門診以“間質性肺炎”收入科。入院檢查，體溫：36.5℃，脈搏78/min，呼吸18/min，血壓110/70 mm Hg；查體：胸闊對稱，無畸形，肋間隙無增寬及縮窄，雙側呼吸活動度及觸覺語顫正常，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺可聞及爆裂音，未聞及胸膜摩擦音。肺肝界位于右側鎖骨中線第6肋間，無心前區隆起，心尖搏動有力，心界無擴大，聽診心音有力，心率78/min，律整，A2＞P2，各瓣膜區聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音。輔助檢查：自帶胸部CT（2012-04-02）（雙肺可見纖維條索影）。診斷：彌漫性間質性肺疾、肺部感染、缺血性心臟病（心功能Ⅱ級）、2型糖尿病、頸椎病、高脂血癥。患者入院后，給予氨溴索、乙酰半胱氨酸、復方甲氧那明等藥物化痰止咳治療，抗感染方面給予阿奇霉素和哌拉西林舒巴坦治療，抗炎方面給予潑尼松龍 40 mg，bid，靜滴（4月17～23 日），潑尼松龍 40 mg，qd，靜滴（4 月 23～25 日），強的松35 mg口服（4月25～28日）。由于患者有糖尿病病史12年，因此同時給予精蛋白鋅重組人胰島素混合注射劑（優泌林70/30），劑量為早36 U、晚18 U皮下注射控制血糖。

患者在4月23日晚突然感覺頭昏，渾身無力，急檢血糖3.0 mmol/L，給予25%葡萄糖20 mL靜推，同時調整精蛋白鋅重組人胰島素混合注射劑劑量為早20 U、晚10 U皮下注射。30 min后，頭昏、渾身無力癥狀消失。

2 臨床事件分析

患者突然感覺頭昏，渾身無力，血糖下降，臨床藥師參與分析了這一事件的可能相關性。

2.1 與飲食因素的相關性

患者自訴，在住院期間，患者的飲食均由家屬提供，與平時并無較大的區別，晚餐量并沒減少，發生頭昏、渾身無力事件時是在晚餐后1 h，因此血糖下降與飲食的相關性不大。

2.2 與運動的相關性

患者由于慢性咳嗽、咳痰5年，漸進性呼吸困難1年，加重1個月，于4月17日入院，經過治療，咳嗽咳痰有所好轉，活動后呼吸困難雖然較入院時有所減輕，但仍然感覺氣促、胸悶，基本處于臥床休息狀態，運動量沒有增加，因此血糖下降與運動并無相關性。

2.3 藥物對血糖的影響

2.3.1 糖皮質激素潑尼松龍對血糖的影響 糖皮質激素在維持血糖的正常水平和肝臟與肌的糖原含量方面有重要作用。其對血糖的影響主要體現在能促進蛋白質分解轉變為糖，減少葡萄糖的利用，因而使血糖及肝糖原都增加[2]。患者16日入院時，咳嗽、咳痰、呼吸困難，病情較重，因此給予潑尼松龍40 mg，bid，靜滴，精蛋白鋅重組人胰島素混合注射劑（優泌林70/30）的劑量為早36 U、晚18 U皮下注射，此時血糖值為4.2 mmol/L。23日，經過抗炎、抗感染、祛痰、抗纖維化等對癥治療，咳嗽、咳痰癥狀減輕，呼吸困難有所好轉，考慮長期應用激素，可能出現不同程度的副作用，如感染、消化道潰瘍、出血，骨質疏松、低鉀、水腫、高血壓等，為預防和減少激素治療中的副作用及不良反應[3-4]，將糖皮質激素潑尼松龍的劑量減半為40 mg，qd，靜滴，即減少使血糖升高的因素，但是胰島素的劑量未變，因此導致血糖下降，患者感覺頭昏、渾身無力，此時血糖值為3.0 mmol/L，給予25%葡萄糖20 mL靜推，30 min后，頭昏、渾身無力癥狀消失。24日，調整胰島素劑量為精蛋白鋅重組人胰島素混合注射劑（優泌林70/30）的劑量為早20 U、晚10 U，皮下注射，急檢血糖值為5.6 mmol/L。可見，糖皮質激素與血糖的變化存在一定的相關性。血糖下降是由于糖皮質激素減量而胰島素劑量未做調整所致。

2.3.2 其他藥物對血糖的影響 患者為彌漫性間質性肺部疾病，其治療方案為抗感染（哌拉西林舒巴坦和阿奇霉素）、抗纖維化（乙酰半胱氨酸泡騰片）、祛痰（氨溴索）及對癥支持治療，使用的藥物較多，藥物之間的相互作用與血糖下降之間也可能存在一定的相關性。但經查閱資料，沒有相關的文獻報道，上述幾種藥物能導致血糖下降。

3 討論

糖尿病是一組由于胰島素缺乏和（或）胰島素生物作用障礙導致的、以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。除糖代謝紊亂外，尚有蛋白質、脂肪代謝異常，久病可引起多系統損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭，病情嚴重或應激時可發生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等[5]。糖皮質激素對糖代謝的影響十分重要，其引起血糖升高的主要機制是抑制胰島素與其受體結合，還能損害外周組織受體后葡萄糖轉運系統的作用而抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，且能使糖異生作用增強，它對胰升糖素、腎上腺素、生長激素等的升糖效應有“允許”和“協同”作用，血糖大約可增加10%～20%，約有2%使用大劑量糖皮質激素的患者出現類固醇性糖尿病[6]。糖尿病患者在使用糖皮質激素并逐步調整劑量時，一定要密切關注患者血糖變化情況，并及時調整降糖藥物[7]。尤其是在減少激素用量的情況下，原劑量的降糖藥物很可能導致低血糖的發生。對于高齡、基礎疾病多、一般狀況較差的患者，降糖治療醫囑最好為臨時醫囑。臨床藥師可以將糖皮質激素對血糖的影響作為參與臨床實踐的切入點，將糖皮質激素的藥代動力特點和糖尿病患者胰島素治療結合起來，更好地為患者服務。

[1]吳永佩，顏青，蔣學華，等.臨床藥師的任職技術（準入）條件的探討[J].中國藥房，2005，16（7）：484-487.

[2]廖二元，莫朝暉.內分泌學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2007：1336.

[3]廖二元，超楚生.內分泌學（上冊）[M].北京：人民衛生出版社，2001，835-836.

[4]孫定人，齊平，靳穎華.藥物不良反應[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003，671-673.

[5]翁血燕，王慶開，葉苗苗，等.糖尿病患者應用糖皮質激素時的血糖控制[J].海南醫學，2007，18（1）：60-61.

[6]徐叔云.中華臨床藥物學（下冊）[M].北京：人民衛生出版社，2003，1192-1193.

[7]尹延偉，胡愛民，孫倩倩.糖尿病患者發生低血糖癥的危險因素分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（2）：83-86.