機械通氣在手足口病合并神經源性肺水腫的臨床應用

潘曉潔 劉曉梅 畢珍

機械通氣在手足口病合并神經源性肺水腫的臨床應用

潘曉潔 劉曉梅 畢珍

手足口病是由于感染腸道病毒71型及柯薩奇病毒A組16型所引起的以發熱、手、足及臀皮膚斑丘疹，口腔黏膜皰疹為主要臨床表現的急性傳染病。

機械通氣；手足口病；肺水腫；臨床應用

手足口病好發于學齡前兒童，尤以≤3歲的嬰幼兒多見，流行無明顯地區性，一年四季均可發病，以夏秋季多見。2008年5月2日起我國將手足口病納入丙類傳染病管理。以感染腸道病毒71型(EV71)為主，進展較快，在短時間內發展為重癥，EV71易侵犯神經系統，患者出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎(以腦干腦炎極為嚴重)、神經源性肺水腫、循環障礙等一系列嚴重并發癥，導致呼吸、循環衰竭而死亡，致死原因其中之一是神經源性肺水腫，因此若不積極救治，病死率可高達60%～100%。2010年1月至2012年6月昆明市兒童醫院共收治重癥手足口病合并神經源性肺水腫患者27例，均給予呼吸機進行機械通氣輔助治療，取得較好的臨床療效，現將救治體會闡述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 27例患者中男15例，女12例；年齡<1歲15例，1～3歲9例，3歲以上3例；病程在1～4 d，27例患者符合衛生部手足口病診療指南(2010年版)危重癥診斷標準。

1.2臨床表現 24例伴有手、足、臀皮膚斑丘疹及口腔黏膜皰疹，3例入院后出現手、足、臀皮膚斑丘疹及口腔黏膜皰疹；27病例均有發熱、呼吸急促、口唇、肢端發紺、出汗、煩躁等癥狀，肺部聽診聞及散在或廣泛濕啰音；入院時5例有嘔吐咖啡渣樣物，3例口鼻腔中溢出粉紅色泡沫痰，9例在行氣管插管過程中有粉紅色泡沫痰溢出。均符合神經源性肺水腫診斷標準。

1.3輔助檢查 X線胸片檢查表現為雙肺紋理增粗，呈斑片狀、云霧狀陰影。血氣分析：動脈血氧分壓(PaO2)38～72 mm Hg,21例患者經皮動脈血氧飽和度(SpO2)0.45～78,15例患者動脈血二氧化碳分壓有不同程度的升高，7例降低，5例正常。所有病例病原學檢測均為腸道病毒71型。

1.4治療方法 ①對癥治療：給予甘露醇降低顱內壓，人血丙種球蛋白和甲基強的松龍減輕炎癥反應，有驚厥表現者給予咪唑安定鎮靜治療，血壓高者用米力農等血管活性藥物治療，效果不明顯者加用硝普鈉擴張血管，若血壓下降則給予多

巴胺升壓[1]。②使用機械通氣輔助治療：所有患者均采用呼吸機進行治療。入院后立即氣管插管，建立人工氣道，呼吸機參數設置為：呼吸模式輔助/控制通氣及壓力控制通氣A/C(PC)，呼吸頻率：20～40次/min,吸呼比(I ∶ E)1 ∶ 1～1.5，吸氣峰壓PIP：20～35 cmH2O,呼氣末正壓PEEP:6～16 cmH2O，吸入氧濃度FiO2:60%～100%。根據患者動脈血氣分析結果及胸片等臨床檢查及時進行呼吸機參數調節，機械通氣時間為3～8 d，25例患者在肺水腫控制、血氣分析正常、意識清楚、自主呼吸恢復、循環穩定、胸片病灶明顯吸收或消失，成功拔管脫機。

2 結果

治愈25例，未出現后遺癥，1例因多臟器功能衰竭死亡，1例合并腎功能衰竭家屬放棄治療。

3 討論

神經源性肺水腫是EV71感染死亡的重要原因之一，其可能與病毒感染了腦干特異性的調節中樞導致自主神經功能調節障礙，進一步導致交感神經瀑布式反應，發生廣泛的血管收縮，肢體循環血管阻力增加、左心室射血減少、肺循環血容量被動增加。由于神經源性肺水腫在腦損傷后較短時間內即可發生，且進展迅速，對疾病的預后可產生重要影響，故及時干預和治療能夠明顯降低病死率。有文獻表明EV71感染危重癥患者治療關鍵在于及時準確地確認第2期和第3期。當患者出現第3期(心肺功能衰竭前期)時，甚至在第2期，應立即予氣管插管呼吸機輔助呼吸是治療重癥手足口病的關鍵。即早期識別，早期發現，早期使用呼吸機是治療神經源性肺水腫最主要的治療措施，能迅速減輕癥狀和低氧血癥，是一種安全有效的輔助治療方法，值得臨床推廣應用[2，3]。

[1] 衛生部.手足口病診療指南(2010年版),2010.

[2] 祝益民.重癥手足口病(EV71型感染)的救治.中華急診醫學雜志，2008,17(12)：1250-1254.

[3] 蔡栩栩，劉春峰.小兒神經源性肺水腫.中國小兒急救醫學，2007,14(2)：106-108.

650032 云南省昆明市兒童醫院