鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤60例手術體會

牛廣憲

鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤60例手術體會

牛廣憲

目的探討鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術的療效及應用價值。方法回顧性分析2000年7月至2010年7月診治的60例經鼻內鏡手術治療的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料。結果所有患者均一次完全手術切除，無嚴重并發癥發生。術后隨訪1～5 年,6 例復發，其中 3 例惡變，1 例死亡。復發時間半年～2年，復發率10%。結論鼻內鏡手下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術具有面部不留瘢痕、 可以徹底切除腫瘤、效果好，手術后定期復查是治療成功的關鍵。

內翻性乳頭狀瘤；鼻內鏡手術

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤發病率約占鼻腔和鼻竇腫瘤的0.4%～4.7%[1]，男性發病是女性的4～5倍，多見于50～60歲人群，它具有破壞骨質、易復發、易惡變的特點。 對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤， 傳統方法多采用鼻側切開術、Caldwell-Lucs手術，此方法面部遺留瘢痕、創傷大、出血多、視野不清、易復發等缺點。我科從2000年7月至2008年7月對60例在鼻內窺鏡下行鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術，療效滿意,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2000～2008年共完成鼻內窺鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術60例，其中男42例，女18例;年齡30～65歲;均為單側發病。臨床表現為一側鼻塞，逐漸持續加重，嗅覺減退伴頭痛，嚴重者可使患側眼球突出。所有患者術前常規行鼻內窺鏡檢查和鼻竇MSCT檢查，查見鼻腔內均有腫物，并均經術前病理確診。

1.2病變范圍與分期 根據術前鼻竇螺旋CT檢查，結合鼻內窺鏡檢查結果，按 Krouse[2]提出的分期標準分期，Ⅰ期：病變局限于鼻腔；Ⅱ期：病變局限于篩竇和上頜竇內、上部；Ⅲ期：病變累及上頜竇外側壁、下壁或侵入額竇、蝶竇；Ⅳ期：病變侵犯鼻腔鼻竇外結構或惡變。本組病例中Ⅰ期20例，Ⅱ期38例，Ⅲ期2例。

1.3手術方法 所有患者均行經鼻內窺鏡行腫瘤切除術，其中25例在全身麻醉下手術，35例在局部麻醉下手術。首先采用1%地卡因、腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，取1%利多卡因10 ml行腫瘤根部黏膜局部浸潤和神經阻滯麻醉，術中根據出血情況再加用1%地卡因、腎上腺素棉片進一步行表面麻醉和止血。鼻內窺鏡下重點觀察腫瘤的起源部位，決定手術切除安全范圍，以便徹底地切除腫瘤。如伴有鼻中隔偏曲則先行鼻中隔功能性矯正；如腫瘤侵及下鼻甲者則切除下甲及下鼻道骨質；對腫瘤侵及中鼻甲和篩竇者要切除中鼻甲并行篩竇全部開放；如腫瘤侵及上頜竇者則行鼻腔外側壁切除充分暴露上頜竇完整切除上頜竇內腫物。術中要利用雙極電凝充分止血。止血海綿填塞鼻腔，手術完畢，術后腫瘤再次送常規病理。

2 結果

術后給予抗生素、止血藥物應用。鼻腔填塞物24～48 h后全部取出，術后常規病理均提示為內翻性乳頭狀瘤。以后定期檢查、清理鼻腔、鼻竇。術后3個月術腔大都可上皮化。鼻內窺鏡復查時發現術腔內有干痂及時予以清理，如有可疑增生物要及時送病理。術后堅持鼻腔生理鹽水沖洗半年。術后隨訪1～5年,6例復發,其中3例惡變,1例死亡。復發時間半年～2年，復發率10%，復發部位多為篩竇或上頜竇,復發6例均在鼻內鏡局麻下再次用電動吸割器切除腫瘤，采用電凝燒灼腫瘤基底部黏膜充分暴露骨質，隨訪至今均未出現復發及惡變。惡變3例行放化療治療后有1例死亡。

3 討論

鼻腔、鼻竇內翻性乳頭狀瘤病變最常起源于鼻腔外側壁和中鼻道，常累及篩竇、上頜竇及下鼻甲，少數可破壞骨質侵及顱內或眶內。雖然為良性腫瘤，但因其有骨質破壞和復發癌變傾向，故一般主張以手術治療。傳統鼻側切開術是治療鼻內翻性乳頭狀瘤最基本術式，但因其術中出血多、損傷大，面部遺留瘢痕，且其復發率仍可達14%～26%。近年來隨著鼻內窺鏡技術的不斷完善，在鼻內鏡下切除鼻腔、鼻竇乳頭狀瘤取得了良好的效果。鼻內鏡下能準確確定腫瘤的原發部位和侵犯范圍，從而可將腫瘤徹底切除，減少復發，并發癥出現少，術后復發率低，破壞性小，鼻腔功能得以保持。

鼻內窺鏡下鼻腔、鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術重點是確定腫瘤的基底來源，從而擴大切除范圍使術腔骨骼化，可以確保腫瘤的徹底切除防止腫瘤復發。手術前認真閱讀鼻竇MSCT,在鼻內鏡下仔細的收斂鼻腔認真的查找腫瘤的基底是手術前期必需進行的。手術中要清除基底部邊緣0.5～1 cm范圍內的黏膜，暴露骨面并用電疑行燒灼創緣，以達到徹底清除目的，從而降低復發率。利用各種角度的鼻內鏡、電動切割器及雙極電凝是手術成功的保證。 鼻腔、鼻竇內翻性乳頭狀瘤復發多見于最初手術切除2年之內。因此嚴格的術后隨訪，定期的術后復查不僅可以促進術腔恢復，并可以阻止、延緩或及時發現腫瘤復發。我們術后指定專人復查，對發現可疑新生組織進行 病理檢查，以確定有無復發或惡變可能，盡可能早期的給予干預。我們有復發6例復發病例均在鼻內鏡局麻下再次用電動吸割器切除腫瘤，隨訪至今均未出現復發及惡變。

鼻內鏡下鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術，具有確定腫瘤的基底來源容易、創傷小、出血少、可徹底切除腫瘤、復發率低等優點，值得臨床推廣。

[1] 韓德民,周兵.鼻內窺鏡外科學.北京：人民衛生出版社,2001:1-7.

[2] Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope，2000，110(6)：965-968.

457001 河南省濮陽市油田總醫院耳鼻喉科