腎筋膜擴張器聯合腔內治療在男性尿道狹窄治療中的應用(附29例報告)

楊恩明 章振保 林曉翰 王永超 楊水法 潘東山 王武

腎筋膜擴張器聯合腔內治療在男性尿道狹窄治療中的應用(附29例報告)

楊恩明 章振保 林曉翰 王永超 楊水法 潘東山 王武

目的探討筋膜擴張器在男性尿道狹窄治療中的臨床價值。方法回顧性分析29例用筋膜擴張器治療的尿道狹窄男性患者的臨床資料，探討筋膜擴張器在尿道狹窄治療中的應用適應征及影響預后的因素。29例患者，狹窄位于陰莖部尿道8例、球部尿道9例、膜部尿道6例、前列腺部尿道6例。先用輸尿管鏡探查尿道，在直視下放入斑馬導絲，再用筋膜擴張器沿導絲循序擴張尿道。結果29例患者均用筋膜擴張器成功擴張，未出現并發癥。28例獲得隨訪，其中2例出現狹窄復發。結論對男性尿道狹窄用筋膜擴張器行尿道擴張簡單、安全、有效、損傷小的方法；減少了并發癥，并可為進一步腔內治療創造條件，但對狹窄段過長，病變嚴重，尿道情況不明確的患者宜選用其他方法治療。

尿道狹窄;治療;腎筋膜擴張器

尿道狹窄是泌尿外科男性常見病，但是由于尿道病變的復雜性，處理不當易導致尿道穿孔、假道、狹窄加重或多處狹窄形成。2006年10月至2011年12月，我們收治了29例尿道探子擴張失敗，改用筋膜擴張器治療的男性尿道狹窄患者，采用筋膜擴張器導絲引導下循序擴張尿道，取得較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組29例，年齡11～70歲，平均39.3歲。病程1～15個月。狹窄部位：陰莖部尿道狹窄8例；球部尿道

狹窄9例；膜部尿道狹窄6例；前列腺部尿道狹窄6例,為經尿道前列腺電切術后，狹窄部均在近膀胱頸口處。狹窄原因：外傷性18例，經尿道前列腺電切術6例，開放性前列腺手術1例，炎癥狹窄3例，尿道成形術后狹窄2例。狹窄長度及程度：20例狹窄長度0.5～1.0 cm，9例狹窄長度1.0～2.5 cm；27例狹窄段尿道可通過斑馬導絲，2例完全閉鎖。7例有假道形成，4例有恥骨上膀胱造瘺。

1.2治療方法 入院后常規準備，尿道造影明確狹窄段病變，尿道沒有完全閉鎖。采用連續硬脊膜外腔麻醉或骶麻，截石位，先以輸尿管鏡檢查了解尿道情況，證實造影檢查發現狹窄部位，狹窄原因，狹窄的程度與長度。對未閉鎖者進一步尋找其小孔，陰莖部尿道狹窄特別是尿道外口狹窄者，可采用直接放入導絲入尿道或將6F筋膜擴張器放入狹窄部遠端再置入導絲，也可在尿道鏡直視下放入導絲通過狹窄部，然后用筋膜擴張器自6F旋轉進入，循序擴張，兒童擴張至10～12F，成人擴張至16～22F，保留10 min后退出，將斑馬導絲通過狹窄段置入膀胱。若患者假道較多或不能發現狹窄部的通道，可用注射針頭恥骨上膀胱穿刺注入美藍溶液，囑患者做排尿動作或按壓恥骨上區，可發現有藍染的尿液自狹窄的通道溢出，并向該方向插入導絲可進入膀胱。其中兩例完全閉鎖者以輸尿管鏡膀胱造瘺口插至后尿道，輕輕擺動引導自制輸尿管鏡電切針反復刺切打通尿道使之能通過斑馬導絲。然后沿導絲依次用8F～22F腎筋膜擴張器擴張狹窄尿道，狹窄段較長及狹窄處如有較多瘢痕組織時使用尿道膀胱電切鏡電切修整，使狹窄處能順暢通過18～22F尿道探子。術后常規留置16-18F導尿管12～14 d。擴張后可留置尿管或以后規律尿道擴張。拔除尿管后每周定期行金屬尿道探子擴張，并逐漸延長擴張間期。根據尿道通暢情況決定是否繼續尿道擴張。

2 結果

本組29例均用筋膜擴張器成功擴張，無尿道穿孔或新假道形成等并發癥，7例狹窄段經腎筋膜擴張器擴張后效果較差或有較多瘢痕組織行經尿道電切鏡電切修整。其余22例患者以后規律尿道探子擴張治療。全部患者拔除導尿管后排尿通暢，尿線粗；最大尿流率11～21.4 ml/s，平均尿流率15.6 ml/s，均無尿失禁。隨訪3～24個月，2例再次病情復發，改開放手術治療，其余患者均排尿良好。

3 討論

尿道狹窄是泌尿外科的常見病，治療方法也具有多樣性，尿道狹窄因尿道病變的部位和程度不同、早期治療不當或者沒有遵循原則造成醫源性損傷(如暴力擴張致尿道假道形成)等因素，導致病情復雜多樣，尿道擴張是治療尿道狹窄的最常用的方法，臨床上最常用金屬尿道探子行尿道擴張，此外還有用內鏡擴張、尿道狹窄段冷刀內切開或尿道瘢痕電切等方法。傳統的尿道擴張術因不能在直視下進行，主要依靠操作者的手感，擴張具有盲目性，尿道探子往往難以通過狹窄部位而使尿道擴張失敗，甚至因為手法粗暴造成假道，尿道直腸瘺等并發癥另外，傳統的尿道擴張還容易損傷尿道黏膜，加重狹窄程度，甚至有可能造成假道、尿道直腸瘺等并發癥[1]，同時對尿道狹窄部位、擴張后有無損傷，也沒有一個精確的診斷。因此，對于狹窄部通道細小、尿道探子擴張失敗、內腔鏡不能置入者，尤其是尿道外口狹窄者，用筋膜擴張器行尿道擴張不失為簡單、安全、有效、損傷小的方法；同時還可為進一步的治療創造條件，如狹窄段擴開后再行腔內治療，減少了并發癥；擴張后留置尿管，防止擴開的狹窄環再狹窄并使其上皮化。尿道腔內手術具有損傷小、出血少、并發癥少等優點，是治療尿道狹窄主要方法[2]。8/9.8F輸尿管鏡較尿道膀胱電切鏡鏡身小、容易接近尿道狹窄段的特點，充分了解尿道狹窄情況、有無假道及其分布，防止誤入假道或造成新的假道。操作中可在直視下置入斑馬導絲，導絲經過狹窄段進入膀胱，再將筋膜擴張器沿尿道內的導絲擴張，直至進入膀胱，由小到大循序擴張， 較傳統尿道探子擴張尿道狹窄，減少了擴張的盲目性，避免擴張過程中假道形成，擴張過程中更為安全，提高了尿道擴張成功率。對于閉鎖的尿道狹窄，以金屬探條自膀胱造瘺口插至后尿道，輕輕擺動引導自制輸尿管鏡電切針反復刺切打通尿道使之能通過斑馬導絲；對于未閉鎖的尿道狹窄，常能在輸尿管鏡直視下將斑馬導絲通過狹窄處。然后利用腎筋膜擴張器有一定的柔韌可彎曲性及前端較體部細小的優勢，循斑馬導絲引導腎筋膜擴張器能很好由小到大進一步擴張尿道狹窄。部分患者經腎筋膜擴張器擴張后無需經尿道膀胱電切鏡電切修整達到較好效果；對狹窄段較長及狹窄處如有較多瘢痕組織患者，則常需經尿道膀胱電切鏡徹底切除瘢痕減少狹窄復發[3]。

在臨床治療過程中我們總結經驗如下：①用筋膜擴張器擴張尿道時斑馬導絲進入盡量多些，一般為尿道外口至狹窄部位2倍以上，a.防止導絲在尿道內打折。b.避免在操作過程中斑馬導絲意外脫出。c.利用導絲體部韌性較強并有一定的硬度，防止筋膜擴張器進入時失去方向，造成尿道的損傷。②擴張過程中動作宜輕柔，筋膜擴張器有一定的柔韌性，表面光滑，可沿導絲體部行走，防止尿道穿孔及尿道直腸瘺的發生，特別是合并有假道時，可防止擴入假道加重損傷。但是，盡管有斑馬導絲做引導，過度暴力仍然有形成假道，甚至穿破直腸的可能，狹窄段過長或者狹窄嚴重時可改用腔內技術如冷刀內切開等方法，切勿盲目擴張。③ 擴張過程中宜遵守循序漸進的原則，自F8或F10開始，逐漸增粗，筋膜擴張器頭端呈錐形更易通過狹窄部，將狹窄段慢慢撐大，可防止加重尿道損傷。

筋膜擴張器除用在經皮腎穿刺造瘺及建立碎石通道上之外， 其他方面的應用如用于尿道狹窄及閉鎖的治療[4]亦有報道。我們認為筋膜擴張器在治療尿道狹窄方面具有簡單、安全、有效、損傷小的特點；同時還可為進一步的治療創造條件，減少并發癥的發生。特別適合于尿道外口狹窄及合并有假道形成的復雜性尿道狹窄。但必需同時指出，復雜性尿道狹窄如果狹窄段長(>2.5 cm)，筋膜擴張器治療效果欠佳，仍以選用開放手術為宜，本組有兩例術后狹窄復發即系此種原因，因此在復雜性尿道狹窄治療方案選擇上需綜合考量，不宜為追求微創而盲目應用筋膜擴張器，造成不必要的治療和損傷。

[1] 張毅. 輸尿管鏡聯合深筋膜擴張器治療尿道狹窄(附11例報告). 贛南醫學院學報， 2009， 29(3): 427-428.

[2] Goel MC, Kumar M, Kapoor R. Endoscopicmanagement of traumatic posterior urethral stricture: early results and followup. J Urol, 1997,157(1):95-97.

[3] 龐自力，肖傳國，曾甫清，等.尿道狹窄的內窺鏡治療(附128例報告).中國內鏡雜志，2003,9(1):7-8.

[4] 歐陽磊，鄒琪，吳后生，等.筋膜擴張器配合雙窺鏡治療尿道狹窄及閉鎖15例報告.中華泌尿外科雜志，2007，28(8)：571.

Theclinicalapplicationofrenalsheathdilatorscombinedintracavitarytherapyontheurethrostenosis

YANGEn-ming，ZHANGZhen-bao，LINXiao-hang,etal.

DepartmentofUrology,theSecondHospitalofXiamenXiamen361021

ObjectiveTo probe the clinical application value of the renal sheath dilators on treatment of the urethrastenosis.MethodsTo retrospectively analysis of the clinical data of 29 cases of male patients treated for urethral stricture by fascia dilator and to discuss the indication and prognostic factors of renal sheath dilators in the treatment of urethrostenosis. Among the 29 patients, there are 8 cases whose stenosis located in the penile urethra, 9 cases in the bulbar urethra, 6 cases in the membranous urethra， 6 cases in the prostatic urethra. At the first, to explore the urethra with ureteroscope, insert zebra wire under direct vision, and then expand the urethra by fascial dilator along the zebra wire sequentially.ResultsUrethra were all expanded successfully, without complications. 28 cases were followed up, two cases of stricture recurrence.ConclusionDilationofurethraby renal sheath dilators is a simple, safe, effective method with microlesion which reduce complications and create conditions for further intracavitary treatment, but cases who has the long narrow section, with unclear urinary tract situation should use other methods of treatment.

Urethrostenosis;Therapy;Renal sheath dilators

361021 廈門市第二醫院泌尿外科