案例教學(xué)法在八年制循環(huán)系統(tǒng)癥狀學(xué)理論授課中的應(yīng)用

王方芳，黃 靜，韓江莉，何 榕，毛節(jié)明，馮新恒，高 煒

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

CBL引入國內(nèi)教育界已經(jīng)有近20年的歷史，改變原有的傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方法，讓學(xué)生身臨其境地積累經(jīng)驗(yàn)，可以有效地提高學(xué)生分析問題的能力以及對臨床問題做出科學(xué)決策的能力。陳繼紅等的研究認(rèn)為在醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中，采用分小組、固定教師和有生氣、有趣的教學(xué)方式可以取得較好效果[1]。隨著北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，2012年8月北京大學(xué)第三醫(yī)院開始在醫(yī)學(xué)橋梁課診斷學(xué)的理論授課過程中引入CBL，為進(jìn)一步深入教學(xué)改革進(jìn)行了有益的嘗試。

一、教學(xué)對象和目的

1.教學(xué)對象。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部2009級(jí)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生41名。

2.教學(xué)目的。實(shí)施CBL教學(xué)方法的目的是要通過真實(shí)的臨床案例鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，引導(dǎo)學(xué)生從注重知識(shí)改變?yōu)樽⒅啬芰?，提高自主學(xué)習(xí)、更新知識(shí)進(jìn)而解決問題的能力。

二、CBL教學(xué)實(shí)施的條件

總結(jié)在循環(huán)系統(tǒng)癥狀學(xué)課程中引入CBL教學(xué)法的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為CBL所要求的教學(xué)條件如下。

1.CBL對教師的要求更高。傳統(tǒng)的教學(xué)方法中老師講、學(xué)生聽，交流以教師傳授為主。在CBL中，學(xué)生拿到案例后，先要查閱各種他認(rèn)為必要的理論知識(shí)，經(jīng)過縝密地思考，提出問題并解決問題，這一步應(yīng)視為能力上的升華。同時(shí)他的答案隨時(shí)要求教師給以引導(dǎo)，這必然促使教師加深思考，這種雙向的教學(xué)形式對教師也提出了更高的要求，教師的認(rèn)識(shí)和理解直接影響著CBL教學(xué)的效果。為此，我們在授課之前統(tǒng)一安排了教師培訓(xùn)，聘請有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家、教授針對CBL教學(xué)方法給與授課教師指導(dǎo)，并由教學(xué)組負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)控教學(xué)過程。另外，由于CBL過程中充分的師生雙向交流要求小班上課，因此需要教師數(shù)量比大課增加。

2.CBL對學(xué)生的要求提高。傳統(tǒng)的教學(xué)方法中學(xué)生聽講即可，課堂學(xué)習(xí)效果根據(jù)學(xué)生之間差別較大，聽沒聽、聽懂多少教師很難掌握。在CBL中，每名學(xué)生都需要針對不同案例，先自我消化，然后查閱資料，這無形中加深了對知識(shí)的理解，而且是主動(dòng)進(jìn)行的。另外CBL過程中需要與同學(xué)和教師之間的交流增加，這些都對學(xué)生的綜合素質(zhì)有了更高要求。我校2009級(jí)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生自入學(xué)以來，即在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段接受PBL和CBL教學(xué)方法，主動(dòng)學(xué)習(xí)的素養(yǎng)和整體素質(zhì)較高。41名學(xué)生分成3個(gè)小組，每組13-14人，在前期取得案例、查找資料、集體討論以及課上討論時(shí)均按照學(xué)習(xí)小組活動(dòng)。學(xué)習(xí)小組始終作為學(xué)習(xí)過程的中心。

3.CBL對案例的要求。案例是為教學(xué)目標(biāo)服務(wù)的，因此它應(yīng)該具有典型性，且應(yīng)該與所對應(yīng)的理論知識(shí)有直接的聯(lián)系。臨床案例一定要注意真實(shí)的細(xì)節(jié)，讓學(xué)生確有身臨其境之感。這樣學(xué)生才有可能搜尋知識(shí)、獨(dú)立思考、訓(xùn)練能力。由于目前國內(nèi)尚無標(biāo)準(zhǔn)的CBL案例教材，承擔(dān)CBL教學(xué)的教師需要統(tǒng)一編寫關(guān)于循環(huán)系統(tǒng)癥狀學(xué)的經(jīng)典案例。癥狀學(xué)教學(xué)中選擇的案例與內(nèi)科學(xué)應(yīng)有差別，應(yīng)為圍繞1-2個(gè)主要癥狀為中心的多個(gè)簡短病歷，是介于主訴和現(xiàn)病史之間的簡單病歷，用于學(xué)生針對病例進(jìn)行診斷和鑒別診斷，或者引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)，而病歷的數(shù)量取決于鑒別診斷的需要。如在常見循環(huán)系統(tǒng)癥狀胸痛的教學(xué)中，教師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)整理關(guān)于急性心肌梗死、心絞痛、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、氣胸等典型病例的臨床胸痛癥狀及部分發(fā)病情況，由學(xué)生逐步深入問診胸痛的性質(zhì)、誘因、伴隨癥狀、緩解方式等，進(jìn)而總結(jié)癥狀特點(diǎn)，提出可能的診斷傾向。案例可附帶如照片、既往病史資料等一些與案例分析有關(guān)的圖文資料，提高案例的生動(dòng)性。當(dāng)然這里所說的生動(dòng)，是在客觀真實(shí)基礎(chǔ)上的，旨在引發(fā)學(xué)員興趣的描寫或圖片。當(dāng)然生動(dòng)與具體要服從于教學(xué)的目的，舍此即為喧賓奪主了。CBL對案例要求比較高，需要經(jīng)驗(yàn)豐富、文筆生動(dòng)的專業(yè)教師撰寫。

三、CBL教學(xué)實(shí)施過程和效果

實(shí)施CBL教學(xué)主要經(jīng)過以下步驟:(1)教師在CBL課前1-2周將循環(huán)系統(tǒng)癥狀學(xué)相關(guān)案例發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生閱讀案例材料，查閱指定的資料和讀物，搜集必要的信息，并積極地思索，初步形成關(guān)于案例中的癥狀原因分析。案例中附帶一些思考題，讓學(xué)員有針對性地開展準(zhǔn)備工作。注意這個(gè)步驟應(yīng)該是必不可少而且非常重要的，這個(gè)階段學(xué)生如果準(zhǔn)備工作沒有作充分的話，會(huì)影響到整個(gè)CBL教學(xué)過程的效果。(2)CBL課前學(xué)生按小組自己準(zhǔn)備資料和討論案例，小組交流越充分，學(xué)員對案例的理解也就更深刻。各個(gè)學(xué)習(xí)小組應(yīng)以他們自己有效的方式組織活動(dòng)，教師不進(jìn)行干涉。(3)CBL課上小組集中討論的這一過程為學(xué)生發(fā)揮的過程，此時(shí)教師充當(dāng)?shù)氖墙M織者和主持人的角色。此時(shí)的發(fā)言和討論是用來擴(kuò)展和深化學(xué)員對案例的理解程度的。然后教師可以綜合意見比較集中的問題給予針對性解答。(4)教師在課堂稍后階段應(yīng)該留出一定的時(shí)間讓學(xué)生自己進(jìn)行思考和總結(jié)。這種總結(jié)可以是總結(jié)規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)，也可以是獲取這種知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的方式。這樣學(xué)生的體會(huì)可能更深，對案例以及案例所反映出來各種問題有一個(gè)更加深刻的認(rèn)識(shí)。

在本學(xué)期CBL教學(xué)過程中，學(xué)生積極主動(dòng)，課堂氣氛活躍，課堂效果顯著，真正做到教學(xué)相長。課后調(diào)查顯示，學(xué)生對CBL教學(xué)持積極歡迎態(tài)度。但是普遍反映病例討論時(shí)間不充足，影響病例分析的深度，另外在一定程度上限制了學(xué)生的積極自我表現(xiàn)。CBL同時(shí)對教師提出了相當(dāng)高的要求，因?yàn)閷W(xué)生提出的問題涉及領(lǐng)域非常廣泛，教師不僅要有堅(jiān)實(shí)的專業(yè)理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，而且應(yīng)當(dāng)廣泛涉獵相關(guān)學(xué)科，促進(jìn)了教師的自身學(xué)習(xí)和進(jìn)步，并鼓勵(lì)了教師的教學(xué)積極性。

四、CBL教學(xué)中存在的問題與對策

經(jīng)過CBL的教學(xué)實(shí)踐，我們積累了部分CBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，也發(fā)現(xiàn)了一些CBL教學(xué)的不足之處，包括教師CBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足、缺乏CBL教材、教學(xué)時(shí)間不充足等問題，為此，我們提出了相應(yīng)的對策。

1.加強(qiáng)CBL教師培訓(xùn)，提高教師CBL教學(xué)能力。教師經(jīng)驗(yàn)不足是CBL教學(xué)面臨的主要問題。由于CBL教學(xué)需要諸多教師的充分參與，這就需要有切實(shí)的教學(xué)制度支持和保證。我院理論授課教師的準(zhǔn)入制度早已成熟，教研組選擇教學(xué)意識(shí)強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的已獲教學(xué)準(zhǔn)入資格的教師組織CBL教學(xué)隊(duì)伍，規(guī)定教師每年參加北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部組織的教學(xué)培訓(xùn)。我院鼓勵(lì)教師積極開展CBL教學(xué)研究，并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)以激發(fā)教師的教學(xué)熱情。實(shí)施CBL教學(xué)前，內(nèi)科學(xué)教研組召開多次會(huì)議討論CBL教學(xué)安排，協(xié)調(diào)CBL教師分配和學(xué)生分組等準(zhǔn)備工作。實(shí)施CBL教學(xué)過程中，組織各學(xué)科專家、教授進(jìn)行教學(xué)督導(dǎo)，以保證教學(xué)質(zhì)量和效果。

2.鼓勵(lì)教師集體編制案例，要求教師集體備課。由于國內(nèi)缺乏CBL教材，如果教師獨(dú)立編寫教學(xué)案例，很難保證案例的質(zhì)量。內(nèi)科學(xué)教研組采取教師集體編制和修改案例、集體備課，在CBL課前組織教師集體討論，使案例的質(zhì)量有了基本的保證。課程結(jié)束后，教研組組織集體討論，針對教案中存在的問題進(jìn)行針對性的修改，以促進(jìn)教案的不斷完善。

3.根據(jù)CBL教學(xué)要求，調(diào)整教學(xué)課時(shí)。由于2009級(jí)八年制醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)循環(huán)系統(tǒng)癥狀學(xué)課時(shí)僅2學(xué)時(shí)，為保證CBL教學(xué)效果，教學(xué)組調(diào)整課表，增加了1課時(shí)教師授課形式的循環(huán)系統(tǒng)癥狀學(xué)總論。為癥狀學(xué)CBL起到鋪墊作用。在以后的教學(xué)中，教學(xué)組會(huì)根據(jù)教學(xué)要求適當(dāng)增加CBL課時(shí)安排，積極推進(jìn)CBL在診斷學(xué)理論授課中的應(yīng)用。

實(shí)踐證明，CBL教學(xué)方法是傳統(tǒng)授課方法的有益補(bǔ)充，在診斷學(xué)教學(xué)中引入CBL有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床技能和交流能力，為培養(yǎng)具有創(chuàng)造性思維和扎實(shí)臨床技能的醫(yī)學(xué)人才打下良好的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)。

[1]陳繼紅，孫 潔 ，陸麗蓉，等.CBL法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的組織與實(shí)施[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，118(4):95-96.