醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)本科生外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程的建設(shè)

朱晨芳，查躍音，顧 巖

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

醫(yī)學(xué)教育改革一直是高等學(xué)校教改中相當(dāng)關(guān)鍵的一部分，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展，“理論授課—臨床實(shí)習(xí)—醫(yī)生”的傳統(tǒng)模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)前醫(yī)療形式的發(fā)展和醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的需要[1-2]。病人維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求的提高，使得醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)操作變得困難和被動(dòng)。再加上上海實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使得醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)操作的機(jī)會(huì)進(jìn)一步減少。特別是病人對(duì)待操作技術(shù)生疏的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在其身上直接進(jìn)行臨床操作實(shí)習(xí)行為的態(tài)度，使得醫(yī)學(xué)生面對(duì)病人進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)操作時(shí)所需要承受的心理壓力也遠(yuǎn)遠(yuǎn)增高。這些均導(dǎo)致學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)產(chǎn)生疏離感和倦怠感[3]。這種倦怠感使得醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)成為擺設(shè)。如何發(fā)揮醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)中的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)新一代的合格的醫(yī)學(xué)人才，是我們醫(yī)學(xué)院教師需要直面的問題。

一、外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程教學(xué)改革的目的

以往醫(yī)學(xué)院的臨床基本操作技能，主要集中在理論授課為主的臨床課教學(xué)模式上，這也使得臨床技能培養(yǎng)面臨紙上談兵的尷尬局面，尋找新的醫(yī)學(xué)生臨床動(dòng)手能力培養(yǎng)模式就顯得非常重要[4-5]。近年來上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬九院臨床醫(yī)學(xué)院以探索新模式下的臨床教學(xué)改革為切入點(diǎn)，通過建立外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程，提高醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)本科生外科臨床操作技能，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。使學(xué)生親身體驗(yàn)臨床實(shí)踐思維的特點(diǎn)，貫徹外科臨床診療思維方式，將外科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)在醫(yī)療實(shí)踐中得到綜合應(yīng)用。

二、外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程的建設(shè)的內(nèi)容

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院自2005年起，針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)4年級(jí)學(xué)生實(shí)行小班制外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程教學(xué)，每班人數(shù)為6人。根據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院普外科臨床實(shí)習(xí)操作規(guī)范，初步設(shè)定制定醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)學(xué)生外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程的基本范圍。課程內(nèi)容主要包括:醫(yī)學(xué)模擬操作實(shí)驗(yàn)體系、PBL 插入式臨床操作教學(xué)體系、多媒體課件展示模式和模擬診室。課程為學(xué)生進(jìn)入大外科系統(tǒng)實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)后一周開始，每周2次。至臨床實(shí)訓(xùn)基地進(jìn)行定期進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)操作演練。

(一)醫(yī)學(xué)模擬操作實(shí)驗(yàn)體系和多媒體課件展示模式的建立。

醫(yī)學(xué)模擬操作實(shí)驗(yàn)體系是外科基本操作技能訓(xùn)練的主要方式之一[6]。主要包括利用仿真模擬假人進(jìn)行胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、深靜脈穿刺埋管、仿真皮膚進(jìn)行切開、縫合等操作。讓每一名學(xué)生都有親自操作，甚至多次反復(fù)操作，增加熟練度的機(jī)會(huì)。改變了以往以教師授課為主的枯燥形式，避免了一味的紙上談兵，讓學(xué)生在實(shí)際操作中掌握正確的操作手法和步驟提供了有力的幫助。特別是某些操作比如切開、縫合和結(jié)扎技術(shù)如果沒有經(jīng)過親自實(shí)踐是無法真正掌握的，因此醫(yī)學(xué)模擬操作實(shí)驗(yàn)體系為醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)搭建了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。標(biāo)準(zhǔn)化多媒體課件展示對(duì)學(xué)生操作中容易出現(xiàn)的問題進(jìn)行糾正和總結(jié)，避免了因教師因素導(dǎo)致操作形式和規(guī)范上的變化，有利于學(xué)生掌握基本必須的臨床操作規(guī)范，減少錯(cuò)誤的發(fā)生。

(二)將PBL教學(xué)新模式引入外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程。

PBL教學(xué)是指在臨床教學(xué)中，以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，有利于塑造學(xué)生的獨(dú)立自主性，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力[3]。通過在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，有效運(yùn)用知識(shí)，通過討論分析解決問題為目的，將改良PBL教學(xué)模式引入外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程。該部分課程主要著重學(xué)生探索精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)。該部分主要在外科臨床交叉課程的后半部分進(jìn)行，主要由學(xué)生對(duì)于進(jìn)入外科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)期后遇到的相關(guān)基礎(chǔ)、臨床和操作方面的問題進(jìn)行提出和討論，然后對(duì)于這些實(shí)際問題尋找資料、互相進(jìn)行討論和演示、互相糾正錯(cuò)誤，達(dá)到解決臨床問題的作用。教師在旁“放手不放眼”起到協(xié)助作用。因此PBL模式引入外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程，有利于學(xué)生從臨床實(shí)際中獲得啟發(fā)，使學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)、善于思考和解決問題，增強(qiáng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

(三)模擬診室在外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程中的運(yùn)用。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)與醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有重要意義。但在患者身上直接練習(xí)的方式已經(jīng)成為過去時(shí)，而且也會(huì)造成患者的反感和醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。因此鑒于外科教學(xué)的特殊性，我們?cè)O(shè)立了模擬診室[2，5]。通過標(biāo)準(zhǔn)化病人的設(shè)立和模擬體檢模型的使用，主要對(duì)于甲狀腺、乳腺體檢、直腸指檢、胸腹部體檢等操作通過模擬診室教育可以使學(xué)生的操作能力有一定的基礎(chǔ)，達(dá)到一定的熟練度。

(四)加強(qiáng)外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程下的教師隊(duì)伍建設(shè)。

教師隊(duì)伍的建設(shè)仍然是新模式教育的重點(diǎn)。教學(xué)改革必須先從教師身上抓起，教學(xué)模式的創(chuàng)新首先需要對(duì)教師理念的更新開始。徹底改變教師心目中以教為主的傳統(tǒng)理念，轉(zhuǎn)變成為以學(xué)生為中心、發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性的學(xué)習(xí)。教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變需要從理論和實(shí)踐兩方面進(jìn)行轉(zhuǎn)變。我們將其中擔(dān)任教學(xué)主要任務(wù)的骨干教師分別送至香港、新加坡、臺(tái)灣以及加拿大醫(yī)學(xué)院進(jìn)行教學(xué)模式的培訓(xùn)。將國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的教學(xué)理念引入外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程中。然后在課程實(shí)踐中揚(yáng)我其長(zhǎng)、避我其短、利用現(xiàn)有資源，將原來的教師示范授課為主，變?yōu)閷W(xué)生討論操作為主、教師指導(dǎo)為輔的新型教學(xué)模式，使學(xué)生在外科臨床實(shí)訓(xùn)的學(xué)習(xí)過程中起到正確的啟發(fā)、誘導(dǎo)和評(píng)估。

三、外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程的建設(shè)的意義

長(zhǎng)期以來，傳統(tǒng)教育的慣性機(jī)制是在傳統(tǒng)的三中心(即教師中心，教材中心，課堂中心)教育模式下的學(xué)生被動(dòng)地學(xué)習(xí);特別是應(yīng)試教育嚴(yán)重忽視學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生被動(dòng)地學(xué)習(xí)。這就使得學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)失去了興趣，進(jìn)而喪失了學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。這一事實(shí)可能不僅存在于外科系統(tǒng)，在很多學(xué)科也大多無可奈何，無能為力。20世紀(jì)80年代后，學(xué)生的主體地位問題在我國(guó)引起教育界的重視，相繼推出一系列以“學(xué)生主體，教師主導(dǎo)”的教育觀念，但事實(shí)上我們?cè)诮逃h(huán)境取向，價(jià)值取向，師生關(guān)系，教材建設(shè)，教學(xué)實(shí)踐等方面的一系列對(duì)策與措施并非真正適應(yīng)或有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該屬于一種精英教育，其目標(biāo)是培養(yǎng)既有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，又有很強(qiáng)的臨床思維和綜合分析能力的復(fù)合型醫(yī)學(xué)專門人才。故醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)不僅僅是知識(shí)的傳授，更應(yīng)注重能力的培養(yǎng)[7-8]。

迄今為止，目前外科系統(tǒng)對(duì)醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)學(xué)生的教育始終是按照交大醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)相關(guān)教學(xué)大綱進(jìn)行的一種自上而下的強(qiáng)制推進(jìn)過程。我們教師掌握了專業(yè)“話語霸權(quán)”，學(xué)生除了被動(dòng)接受外，并無多少自我思考能力。學(xué)生在外科的實(shí)習(xí)已經(jīng)淪為只知道換藥，拆線，手術(shù)拉鉤的“專業(yè)技工”。一定程度上可以說，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)學(xué)生在外科的實(shí)習(xí)有一種學(xué)習(xí)倦怠和疏離感。目前的現(xiàn)象表明，學(xué)生在專業(yè)上的“無權(quán)感”，常常是導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)倦怠和疏離感的原因之一。這種對(duì)外科學(xué)習(xí)的怠倦和疏離感又在消磨著學(xué)生的專業(yè)自主能力、創(chuàng)新精神和學(xué)習(xí)意識(shí)[7]。沒有學(xué)生的主動(dòng)參與，外科教學(xué)無法擺脫雷聲大雨點(diǎn)小的困境。如何打破這種傳統(tǒng)模式的束縛，減少醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)學(xué)生在普通外科學(xué)習(xí)中的怠倦感和疏離感，真正掌握外科的基本操作技巧，臨床診治能力是我們研究的重點(diǎn)。

新形勢(shì)下讓學(xué)生真正掌握外科基本技能，必須整合資源，創(chuàng)建多形式的臨床實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，改革是必然的結(jié)果。外科臨床實(shí)訓(xùn)交叉模擬課程利用了模擬技術(shù)或模擬場(chǎng)景代替真正的病人和醫(yī)療環(huán)境，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行綜合臨床技能培訓(xùn)和教學(xué)，是值得推廣的一種行之有效地教學(xué)方法。

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