急診專科醫(yī)師培訓(xùn)基地的建設(shè)——以北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科為例

劉慧琳，馬青變，張琪，黃瀠姍，時月芹，鄭亞安，劉桂花

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

急診醫(yī)學(xué)專業(yè)在我國已有二十余年歷史。在其從無到有、發(fā)展壯大的過程中，人才的培養(yǎng)至關(guān)重要。因此急診專科醫(yī)師培訓(xùn)顯得尤為重要，本文以北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科為例，淺談急診專科醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)的重要性及經(jīng)驗。

一、急診專科醫(yī)師培訓(xùn)基地的內(nèi)涵

美國學(xué)者Burack［1］認(rèn)為，醫(yī)學(xué)專業(yè)必須有專業(yè)實踐領(lǐng)域及獨一無二的知識核心。急診醫(yī)學(xué)是一門新興的跨學(xué)科臨床專業(yè)，與臨床各科既有密切關(guān)系，又有自身的理論體系和特殊的臨床醫(yī)療范疇。主要涉及院外急救、院內(nèi)急救與多學(xué)科及危重病的救治，因此急診專科醫(yī)師培訓(xùn)基地的建設(shè)顯得尤為重要。急診專科醫(yī)師培訓(xùn)是指管理急診專科醫(yī)師的辦事規(guī)程與準(zhǔn)則，包括專科醫(yī)師培訓(xùn)制度、準(zhǔn)入制度和管理制度，是急診臨床醫(yī)師成長不可逾越的培養(yǎng)階段，是按照醫(yī)院崗位管理，以負(fù)責(zé)具體醫(yī)療工作為主，教學(xué)工作為輔，在醫(yī)療實踐工作中融會貫通教學(xué)，達到再教育、同時達到提高培訓(xùn)醫(yī)師具體醫(yī)療技術(shù)水平的目的。

二、北京大學(xué)第三醫(yī)院急診專科醫(yī)師培訓(xùn)基地的歷史

自2003年衛(wèi)生部立項進行《建立我國專科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度》的研究［2］來，北京市首先進行以學(xué)科為培訓(xùn)單位的基地建設(shè)，制定認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)，通過評審認(rèn)可了10個學(xué)科18個培訓(xùn)基地。2004年7月北京市衛(wèi)生局形成《關(guān)于開展住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)試點的實施方案》，正式開始專科醫(yī)師培訓(xùn)改革的試點工作。北京大學(xué)第三醫(yī)院自2006年4月開始運行專科醫(yī)師培訓(xùn)基地，認(rèn)可的普通專科基地包括急診科。

在2003年以前，北京大學(xué)第三醫(yī)院急診醫(yī)師主要以各科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師組成的隊伍為主。這個時期大多數(shù)醫(yī)師在思想上是將急診科醫(yī)師當(dāng)做全科或通科醫(yī)師來定位和認(rèn)識［2］。因此，實際工作中急診科醫(yī)師的理論知識、實踐技能和專業(yè)特長等方面參差不齊。在此背景下，這使我們充分認(rèn)識到急診科的專業(yè)特色在于救治急危重癥，并非單一病種，而是系統(tǒng)疾病、全身疾病的思維模式;不是其他學(xué)科的延伸和組合，而是與其他學(xué)科的經(jīng)緯交織關(guān)系;不是“全科”而是“專科”。故加強急診專科醫(yī)師的培養(yǎng)勢在必行。自2006年起開始通過急診專科醫(yī)師培訓(xùn)基地的認(rèn)證以來，加強基地建設(shè)、培養(yǎng)合格急診醫(yī)師是我們努力的目標(biāo)。

三、北京大學(xué)第三醫(yī)院急診專科醫(yī)師培訓(xùn)基地的指導(dǎo)思想

1．遵照衛(wèi)生部的政策。近幾年來，衛(wèi)生部對公共衛(wèi)生事件更加以重視，在“以人為本，構(gòu)建和諧社會”的方針和政策指引下，明確三甲醫(yī)院急診的工作重點是承擔(dān)急危重癥的救治和應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，更為重要的是衛(wèi)生部對專科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度的重視，使得這一政策得到良好的落實，這對急診醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展、構(gòu)建獨立、完全自主型急診室是非常強有力的推動［3］。在此背景下，北京大學(xué)第三醫(yī)院成立了急診醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)基地，根據(jù)《衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》、《衛(wèi)生部專科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)總則》和《衛(wèi)生部專科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)細則》等文件精神，明確急診專科醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)方法，建立科學(xué)、系統(tǒng)、嚴(yán)格和規(guī)范的急診專科醫(yī)師培訓(xùn)制度，對受訓(xùn)醫(yī)師培養(yǎng)工作進行有效的指導(dǎo)。

2．遵照各級醫(yī)院的情況。各級醫(yī)院需要理論基礎(chǔ)鞏固、臨床實踐扎實、熟練掌握“三基”(基本理論、實踐和技能)的醫(yī)生，但往往受到各種限制難以實現(xiàn)。因此，急診專科醫(yī)師培訓(xùn)顯得尤為重要，通過基地培訓(xùn)，可以使得急診專科醫(yī)師真正形成一專多能的復(fù)合型人才，達到所在醫(yī)院的要求。

3．遵照培養(yǎng)的目標(biāo)。我們力爭通過培訓(xùn)使住院醫(yī)師達到“專科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(總則和細則)”所要求的急診專科醫(yī)師水平。通過3年的基礎(chǔ)培訓(xùn)，使受訓(xùn)者掌握本學(xué)科的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，達到能夠獨立診治常見急危重癥的能力。掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，掌握急診病人的病情分級，熟練各種常用的急救技術(shù)和方法，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治。在次基礎(chǔ)上，可閱讀有關(guān)急診醫(yī)學(xué)的外文書刊，了解基本的臨床科研方法，可緊密結(jié)合臨床實踐，寫出具有一定水平的病案報道和綜述，并發(fā)表在中文核心期刊上［4］。

四、我院急診專科醫(yī)師培訓(xùn)基地的特點

1．急診專科醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)定位準(zhǔn)確、明確。對急診專科醫(yī)師培訓(xùn)進行標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)設(shè)定，將此培訓(xùn)定性為完全不同于學(xué)歷教育的職業(yè)教育，注重臨床實踐技能培訓(xùn)和知識更新，以使住院醫(yī)師在培訓(xùn)結(jié)束時達到初年主治醫(yī)師水平為培訓(xùn)的最終目標(biāo)［5］。每位受訓(xùn)住院醫(yī)師身份定位為接受職業(yè)教育的個體，采取的措施包括:(1)住院醫(yī)師分別安排在急診科的搶救區(qū)、重癥監(jiān)護室、就診區(qū)、留觀區(qū)和急診病房內(nèi)學(xué)習(xí)和實踐、定期輪換。(2)有選擇性和針對性的安排住院醫(yī)師到相關(guān)科室學(xué)習(xí)，培養(yǎng)應(yīng)急意識和急診工作技能，培養(yǎng)專業(yè)特長。(3)定期組織學(xué)習(xí)，內(nèi)容涵蓋急診常見課題的培訓(xùn)和強化。(4)定期做床旁一對一培訓(xùn)和帶教，提高低年資住院醫(yī)生的實踐能力，組織小規(guī)模、小范圍的培訓(xùn)和教學(xué)，參加科室每周專業(yè)小講課和查房。(5)要求住院醫(yī)師每日填寫日記化量化考核表，同時還需參加專業(yè)知識筆試和臨床技能考試及科研能力和教學(xué)能力考核。(6)鼓勵住院醫(yī)師不斷總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗和病例討論，鼓勵在核心期刊上發(fā)表論文［6］。

2．病人量大，病種齊全。多年來，北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科的急診量一直在北京市各大醫(yī)院中名列前茅。僅以2011年為例，該年度急診量為175200人次(日均480人次)，搶救8700人次，留觀43260人次;其中心血管疾病患者約31536人次，呼吸系統(tǒng)疾病約35040人次，消化系統(tǒng)疾病約31536人次，神經(jīng)系統(tǒng)疾病約31536人次，外科系統(tǒng)疾病約31536人次，骨科疾病17520人次，婦科疾病8760人次。目前急診病房床位42張，留觀病房床位60張，包含各科各種疾病患者。急診搶救室床位24張，收治大量昏迷、休克、心肌梗死、呼吸衰竭、腦梗、胸痛、腹痛、外傷等患者。這些可為受訓(xùn)醫(yī)師開闊眼界，不僅提高對常見急危重癥的診斷和治療技術(shù)，還可提高其對疑難雜癥的認(rèn)識。

3．急危重癥新理論、新技術(shù)的應(yīng)用。近年來，對急危重癥新理論、新技術(shù)的開展和應(yīng)用已較為熟練，常規(guī)的急救技術(shù)如氣管插管術(shù)、心肺腦復(fù)蘇術(shù)、電擊復(fù)律術(shù)、呼吸機呼吸支持治療、三腔二囊管的放置、深靜脈穿刺已作為基本要求;目前臨時起搏器的使用和操作、血液凈化技術(shù)、支氣管鏡的操作、PICCO技術(shù)、亞低溫技術(shù)、經(jīng)皮氣切、ECMO技術(shù)正在開展，已積累一定經(jīng)驗。這對于聯(lián)合地區(qū)醫(yī)院，直接輸送新理論、新技術(shù)非常必要，促進地區(qū)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進步。

4．內(nèi)科為主、多學(xué)科支持。臨床工作中“兩極分化”的現(xiàn)象日漸明顯，一方面臨床分科細致化、專業(yè)化，另一方面患者病情復(fù)雜化、多樣化，可能同時合并多學(xué)科、多因素、多器官、多病變的損害，而臨床醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師的知識往往僅限于自己專業(yè)，欠缺多學(xué)科知識的交互滲透和融合的分析問題和解決問題的綜合能力、急救能力和應(yīng)變能力。因此北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科采用的是以內(nèi)科為主、多學(xué)科支持的半自主型運行模式，多個學(xué)科之間的相互交叉、相互滲透和相互支持，使得急診科具有明顯的整體優(yōu)勢。

五、急診專科醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)中的不足

1．急診科研薄弱。急診醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵是強調(diào)超快速診斷和治療，因此，急診專科注重培養(yǎng)臨床知識背景扎實和多學(xué)科操作技能熟練的醫(yī)務(wù)人員，這種培訓(xùn)模式逐漸導(dǎo)致急診醫(yī)師相對重視臨床技術(shù)，忽略急診專業(yè)的科學(xué)研究［7］。北京大學(xué)第三醫(yī)院基礎(chǔ)研究在急診領(lǐng)域明顯落后于其他專科，這不僅是我國急診發(fā)展的現(xiàn)狀，甚至是全球急診專科共同面臨的問題。急診專業(yè)的發(fā)展和進步需要基礎(chǔ)科學(xué)研究，科研成果是實現(xiàn)急診特色專科的基石，也是急診學(xué)科走向成熟學(xué)科的必經(jīng)之路［8］。因此，基礎(chǔ)科研能力有待進一步加強。

2．提高急診醫(yī)學(xué)床旁教學(xué)效率。急診床旁教學(xué)是指當(dāng)患者來診時，在病床邊進行臨床教學(xué)。急診醫(yī)學(xué)的特點(病情重、時間緊、患者和家屬心情急)決定其床旁教學(xué)機會非常有限，大部分情況下不允許急診帶教教師有充分的時間對下級醫(yī)師講解，如何解決急診床旁教學(xué)問題，值得深入探討。采取相關(guān)提高床旁教學(xué)效率的策略是值得借鑒和推廣的，如選擇合適的時間進行床旁教學(xué)、根據(jù)患者流量個個人經(jīng)驗，選擇合理目標(biāo)、安排專門帶教醫(yī)師從事床旁教學(xué)、及時總結(jié)和反饋床旁教學(xué)等［9-10］。

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