60例慢性腎衰竭合并急性左心衰竭的治療體會

張雪瓊

廣東省信宜市人民醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕科，廣東信宜 525300

60例慢性腎衰竭合并急性左心衰竭的治療體會

張雪瓊

廣東省信宜市人民醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕科，廣東信宜 525300

目的 對慢性腎衰竭合并急性左心衰竭患者的臨床治療進(jìn)行深入的總結(jié)探析。方法 對60例各種原因所導(dǎo)致的慢性腎衰竭合并急性左心衰竭患者應(yīng)用藥物控制血壓，并且采取減輕心臟后負(fù)荷、降低外周血管阻力、采用血液透析、機(jī)械通氣等多種治療方法，控制患者心衰。結(jié)果 經(jīng)過治療，96.7%（58/60）的慢性腎衰竭合并急性左心衰竭的患者搶救成功。結(jié)論 針對慢性腎衰竭合并急性左心衰竭的不同發(fā)病機(jī)制，給予患者相應(yīng)的處理措施，對慢性腎衰竭合并急性左心衰竭患者生命質(zhì)量的提高有著尤為重要的意義。

慢性腎衰竭；急性左心衰竭；治療；體會

慢性腎衰竭對人們的生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，但是近些年以來，慢性腎衰竭的患病率呈現(xiàn)出逐漸上升的不良趨勢。慢性腎衰竭十分嚴(yán)重的一項急性并發(fā)癥便是急性左心衰竭，是慢性腎衰竭最主要的死亡原因。慢性腎衰竭的可逆因素也是急性左心衰竭。所以，對急性左心衰竭進(jìn)行有效及時的控制，對慢性腎衰竭患者預(yù)后的改善、患者生命質(zhì)量的提高以及生命的延長是至關(guān)重要的[1]。本研究對本院2010年1月～2012年10月所收治的慢性腎衰竭合并急性左心衰竭60例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年10月本院收治的慢性腎衰竭患者110例，該110例患者均進(jìn)行維持性血液透析。其中，出現(xiàn)過急性左心衰竭的患者有60例，共出現(xiàn)78次；女性患者26例，男性患者34例，患者年齡22～73歲，平均49.4歲。60例患者維持性透析時間為2個月～5年，透析間隔時間為4～20 d。60例腎衰竭合并急性左心衰竭的患者體重增加2～14 g，均出現(xiàn)程度不等的水腫，并且有著程度不同的貧血，Hb 38～92 g/L。在60例腎衰竭合并急性左心衰竭患者中，15例患者病前出現(xiàn)肺部感染，35例患者的Hb<90 g/L，20例患者ST-T改變，1例患者陣發(fā)性心房纖顫，4例患者頻發(fā)室早。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有的患者均出現(xiàn)不同程度的水腫和水腫加重，陣發(fā)性咳嗽，突發(fā)性呼吸困難，心悸，胸悶，咳粉紅色或白色泡沫痰，心率加快，嘴唇發(fā)紺或蒼白，雙肺布滿哮鳴音及濕啰音，血壓升高，呼吸急促。心功能NYHA分級為Ⅳ級。

1.3 治療方法

根據(jù)患者入院時的具體狀況、血?dú)夥治觥⒀⒀Ｒ?guī)結(jié)果，進(jìn)行綜合性分析，及時進(jìn)行糾酸、擴(kuò)管降壓、序貫血液透析，必要時給予機(jī)械通氣。在60例患者中，48例患者血壓明顯升高，血壓高于200/100 mm Hg，盡快地給予患者硝酸甘油或硝普鈉等降壓藥物，對強(qiáng)心劑、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑酌情加以使用，同時控制患者的血壓以后，盡快進(jìn)行血液透析，對于有著嚴(yán)重貧血患者，等病情緩解后進(jìn)行輸血處理，合并有感染的予抗感染等治療。

2 結(jié)果

本研究中的腎衰竭合并急性左心衰竭患者經(jīng)過相應(yīng)的治療以后，特別是血液透析后端坐呼吸、煩躁不安、呼吸困難以及心悸等急性左心衰竭癥狀得以顯著的緩解，其中，58例患者癥狀得以有效控制，病情好轉(zhuǎn)出院，僅僅有2例患者由于搶救不及時，經(jīng)治療無效死亡。慢性腎衰竭合并急性左心衰竭患者經(jīng)過搶救，達(dá)到96.7%（58/60）的搶救成功率。

3 討論

3.1 并發(fā)急性左心衰竭的原因

急性左心衰竭是慢性腎衰竭主要原因及常見并發(fā)癥，該并發(fā)癥發(fā)生的原因包括高血壓、透析不充分、尿毒癥性心肌病變、代謝性酸中毒、貧血、心律失常、水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂、冠心病、心包炎等。本研究資料充分表明，慢性腎衰竭患者并發(fā)急性左心衰竭的概率明顯超出50%，比以往臨床統(tǒng)計資料的45%要高出許多，在急性左心衰竭患者中出現(xiàn)高血壓的患病率也非常高，這與患者的經(jīng)濟(jì)條件、用藥依從性差、血透不充分、控水差、很少使用促紅細(xì)胞生成素等有關(guān)。

3.2 血液凈化的作用

血液凈化有助于患者機(jī)體內(nèi)積聚的有害物質(zhì)和水的清除，不但能夠發(fā)揮出對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)作用，而且能夠發(fā)揮代替腎臟的作用，慢性腎衰竭合并急性左心衰竭患者一旦并發(fā)急性左心衰竭，只要患者沒有出現(xiàn)顯著的血透禁忌證，那么就應(yīng)當(dāng)及時加以超濾脫水，這是成功治療的關(guān)鍵所在。但是應(yīng)當(dāng)注意的是，超濾脫水僅僅能夠糾正水潴留和單純脫水狀態(tài)，急性左心衰竭的治療，并無法將患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物清除，也無法調(diào)節(jié)酸堿平衡和電解質(zhì)。所以，超濾脫水直至糾正急性左心衰竭以后，應(yīng)當(dāng)即刻轉(zhuǎn)為常規(guī)性的血液透析。水鈉潴留所造成的心臟前負(fù)荷增大是主要的慢性腎衰竭合并急性左心衰竭的原因，但這時腎臟在反應(yīng)利尿劑上相對較差，并且洋地黃類藥物的使用效果不理想。采用血透超濾脫水將體內(nèi)潴留水分迅速地加以減少，促進(jìn)心臟前負(fù)荷的下降，有助于迅速地糾正心衰，有著非常顯著的臨床療效，因此，必須盡快地實(shí)行血透[2-3]。

3.3 高血壓對患者的影響

高血壓是導(dǎo)致慢性腎衰竭合并急性左心衰竭發(fā)生的一項重要原因，此類高血壓主要的原因?qū)儆谌萘恳蕾囆停怯捎诤芏嗷颊呷狈υ摬〉恼J(rèn)識，再加上經(jīng)濟(jì)方面的影響，沒有對降壓藥物正規(guī)的加以服用，進(jìn)而導(dǎo)致持續(xù)性血壓升高，最終誘發(fā)急性左心衰竭。該類患者在出現(xiàn)透析脫水時，能夠反射性地將醛固酮-血管緊張素-腎素系統(tǒng)激活，導(dǎo)致外周血管收縮，最終造成高血壓的出現(xiàn)。與此同時，在血液透析的過程當(dāng)中，交感神經(jīng)興奮也會導(dǎo)致血管收縮的發(fā)生，均會升高透析中的血壓，所以必須盡快給予血壓過高者硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明等藥物[4]。

3.4 代謝性酸中毒對患者的影響

本人觀察到很多患者有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，肌酸激酶明顯升高。一般情況下，經(jīng)過搶救，通常患者的心衰癥狀能夠得到有效的控制，但是醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)對后續(xù)治療提起高度的重視。（1）充分地確保充分的透析；（2）對患者體重的增長進(jìn)行有效的控制，透析期間應(yīng)當(dāng)使患者的體重低于5%，保證每次透析都能夠?qū)崿F(xiàn)干體重，全面地對貧血加以糾正，促使血紅蛋白能夠切實(shí)達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；改善患者的不良營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體抵抗能力的提高；維持機(jī)體電解質(zhì)酸堿平衡；預(yù)防甲旁亢，調(diào)節(jié)磷鈣代謝；強(qiáng)化對患者的宣教，促使患者積極配合[5-6]。

綜上所述，慢性腎衰竭合并急性左心衰竭對患者的生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，搶救是否及時對患者病情的轉(zhuǎn)歸有著直接的影響[7-8]。雖然現(xiàn)在各醫(yī)院都在不斷地完善治療工作，但是仍有部分患者采取藥物治療，無法得到理想的治療效果，而進(jìn)行緊急血液透析有助于心功能狀態(tài)的改善，能夠為原發(fā)病的治療爭取時間，可以在臨床治療中推廣實(shí)施。

[1]李勇逵，楊彩虹，張建雯.有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救重癥急性左心衰的應(yīng)用體會[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2011，17（3）：84-85.

[2]袁麗萍，楊鐵城，林茴，等.慢性腎衰血液透析患者并發(fā)急性左心衰 58 例分析[J].臨床和實(shí)驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（9）：140-141.

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Experience in the treatment of 60 chronic renal failure with acute left ventricular failure patients

ZHANG Xueqiong
Renal Department of Rheumatism,People's Hospital of Xinyi City in Guangdong Province,Xinyi 525300,China

ObjectiveTo deeply summarize and discuss the clinical treatment of chronic renal failure with acute left ventricular failure patients.MethodsSixty case of chronic renal failure with acute left ventricular failure patients for different reasons were given drugs to control the blood pressure,and the methods of reducing cardiac afterload,reducing peripheral vascular resistance,using the hemodialysis were taken to control the ventricular failure of the patients.ResultsAfter the treatment,96.7%(58/60)of chronic renal failure with acute left heart failure patients were successfully treated.ConclusionGiving patients appropriate treatment measures for the pathogenesis of chronic renal failure with acute left ventricular failure,has a particularly important significance to improve the quality of life in patients on chronic renal failure with acute left ventricular failure

Chronic renal failure;Acute left ventricular failure;Treatment;Experience

R692

B

1674-4721（2013）04（b）-0178-02

2013-01-22 本文編輯：郭靜娟）