基本醫療相關問題的認識及實踐研究

劉曉黎 王津雨 劉華林 李 睿

中國醫學科學院血液病醫院血液學研究所，天津 300020

基本醫療服務是指在一定條件下，財政根據社會經濟發展水平、衛生服務能力和大多數人的衛生服務需求，保證向全體居民提供一定水平的、負擔得起的成本低、效果好的醫療服務[1]。在醫療費用快速上漲，居民普遍反映看病貴、看病難以及深化醫藥衛生體制改革的背景下，基本醫療問題日益引起人們的重視，很多學者對其進行了深入的研究，我們將國內對基本醫療問題的研究及地方實踐做一簡要分析，以期為相關人員提供參考。

1 基本醫療的提出背景

1.1 歷史背景

十一屆三中全會后，隨著我國宏觀經濟體制改革的深化，醫療衛生服務也逐步推向了市場，醫療費用快速攀升，而政府受財政能力的約束發展衛生事業的能力有限，居民看病難、看病貴的問題日益加重。1978年第30屆世界衛生大會的《阿拉木圖宣言》發布后，我國隨即承諾實現其提出的2000年人人享有初級衛生保健的目標。

1.2 國際背景

20世紀70年代，新自由主義的興起，向凱恩斯主義發起了挑戰，各國政府對衛生領域放松了監管，衛生費用快速增長。隨著醫療費用的快速上漲，世界上多數高福利國家也開始面臨籌資與服務困境，大眾對衛生服務普遍不滿。新公共管理理論的興起使人們對政府的作用又有了新的認識；世界衛生組織深入研究了基本衛生服務工作方法與發展，于1978年在阿拉木圖召開國際初級衛生保健會議，發表了《阿拉木圖宣言》，提出“2000年人人享有衛生保健”的戰略目標，初級衛生保健則作為“人人健康”的實現手段，得到了全體世界衛生組織成員國的認同。1984年世界銀行的《中國衛生部門報告》提到，中國正在走高度資本密集型的治療道路，這樣只能滿足極少數人的醫療需求，在資源有限的情況下，中國仍然需要依靠勞動密集型的衛生發展戰略，包括適宜技術的醫療[2]。1993年，世界銀行的《投資于健康》報告，提出選擇性的基本衛生保?。⊿PHC）；伴隨著新技術的發展及人口老齡化的問題，醫療費用持續快速增長，世界各國衛生系統均面臨著成本控制與服務可及性、公正性以及質量的共同壓力[3]。多數國家也都面臨著籌資與福利困難，不得不思考有效利用有限衛生資源的方法和途徑。美國俄亥俄州的衛生優先重點項目取得成功，給世界各國解決衛生系統的籌資與福利困境帶來新的思路。

1.3 基本醫療提出的認識前提

基本醫療問題的提出，即有當時特定的歷史與國際背景，又有人們對醫療衛生相關問題的基本認識作為前提：健康是一項基本人權已成為全球共識；市場解決不了醫療問題，需要政府的主導作用，政府在醫療領域中承擔著不可推卸的責任；不同類型醫療服務的成本效果是不同的，利用基本設施、基本技術、基本藥物與適宜人力所提供的醫療服務具有較好的成本效益，應當優先得到保障。

1.4 基本醫療的正式提出

在當時的歷史與國際背景以及對醫療衛生問題基本認識的前提下，時任衛生部部長陳敏章在1993年全國衛生廳局長會議的報告中提出了“三?！?、“三放”的方針：即保證預防保健，醫療可以放開一點；保證農村，城市可以放開一點；保證基本醫療，特殊醫療可以放開一點[4]。由此，基本醫療的理念在國家層面正式被提出，并作為我國衛生改革的基本思路。2009年，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，努力實現人人享有基本醫療衛生服務，確立了政府在提供基本醫療服務中的主導地位。

2 基本醫療的主要學術研究觀點

基本醫療的理念提出后，引起了學者們的廣泛興趣，積極探索其內涵與外延以及實施策略，在關鍵問題上開展深入研究探索，關注的焦點主要集中在以下幾方面。

2.1 基本醫療的認識及定位

目前，基本醫療尚未形成一個公認的定義，從經濟學的角度看基本醫療是成本效果良好的、政府社會能夠承擔的起的服務；從社會學角度看，基本醫療服務是那些最能惠及公眾的普遍服務；從倫理學角度看基本醫療是涉及人的尊嚴的、影響健康的服務；從法學的角度看，基本醫療是確保公民享有平等健康權利的服務。

學者們對基本醫療的定位基本達成共識，普遍認為基本醫療具有公共產品或準公共產品的屬性，是人的基本需要、基本權利，有學者認為基本醫療就是醫療衛生領域中的“義務教育”[5-6]；發展基本醫療是我國衛生改革發展的必由之路，是實現人人享有衛生保健的必然選擇[7-8]。

2.2 基本醫療服務及其界定的原則與方法

基本醫療服務的科學界定對確定制度繳費率和待遇水平、提高醫療資源使用效率、維護制度公平等都具有重要意義，是完善醫療保障必須首先加以解決的基礎性問題[9]。雖然目前國內對基本醫療服務尚無具體的界定標準，但對于界定的基本原則已經達到一定共識，體現在基本、公平、利貧的政策目標上。國務院政策研究室、衛生部提出，它的界定可以從基本設施、基本診療技術、基本用藥和基本費用四個方面考慮，而且提示基本醫療是一個相對的概念，具有變動性、地域性和階段性[1]。學者們在基本醫療服務的界定方法上也做了一些探索，復旦大學的胡善聯[10]通過對主要疾病負擔及其干預措施的成本效果分析來界定基本醫療服務；上海交通大學的賴偉[11]從醫療機構的類別上界定基本醫療服務，對不同醫療機構的診療范圍做出限定，認為除三級醫院外，其余醫療機構都可以設定為基本醫療的服務機構；山東醫科大學的袁長海等[12-13]通過醫療需要與成本、健康效益之間關系模式來界定基本醫療的模式和層次，認為如果疾病的預防和治療是很有效的，那么它就是衛生服務和醫療保險應首先滿足和保障的；還有學者建議根據醫療服務項目的價格彈性與收入彈性來界定。

2.3 基本醫療服務均等化及其實現路徑

前國務院副總理吳儀在2008年全國衛生工作會議上首次提出基本醫療服務均等化的理念[8]，基本醫療服務均等化是指全體公民享受基本醫療服務的機會均等、結果大體相同，并將基本醫療服務的差距控制在社會可承受的范圍內。推進基本醫療服務均等化，就是要使每個公民都有相同的機會享受政府提供的基本醫療服務，不因性別、年齡、戶籍、民族的不同而受到不同的待遇[14]，防范片面追求醫療服務的經濟效益所導致的公共風險和危機。

基本醫療服務屬于公共產品或準公共物品的范疇，這意味著單獨通過市場機制來提供是不足的，國家有責任保障每一個公民享有獲得基本醫療保障的權利[15]。理論上說，基本醫療服務均等化，可以通過社會保險等方式籌集社會資金由市場提供服務實現，也可以由政府稅收籌資直接提供免費提供基本醫療服務實現[16]。有學者從醫療服務及其市場的特殊性方面進行闡述，認為政府應當直接提供基本醫療服務[17]，可以依照基本公共衛生服務均等化的路徑，由政府出資，統一服務項目標準，實施全國統一的基本醫療服務均等化；在開始階段，不同的行政區域或規劃區，宜根據當地的醫療服務需要，經濟社會的發展水平，參照“國民基本醫療衛生服務包”，確定其享有的內容，之后在這個“基線”的基礎上逐步提高，最終走向全省、全國的統一[18]。也有學者認為，政府只要出臺政策，確定基本醫療服務均等化的服務項目內容，列入醫保給付范圍，就能實現基本醫療服務的均等化[19]。

2.4 實現基本醫療服務均等化面臨的問題

一個國家或地區的全體居民在健康方面應享有充分并且均等化的制度、衛生服務和經濟風險等保障，即全民統一健康保障[20]。基本醫療服務均等化的實施依托于全民統一的醫療保障制度安排，但目前在整體框架上，我國的基本醫療保險是多元的制度設計，而在多元體制內部，各個制度間還呈現一種碎片化的特征[21]，身份不同、地域不同，所適用的制度、待遇標準就不同，不同制度之間形成“壁壘”，不利于醫療保險關系銜接及異地轉移、個人賬戶和參保年限續接等，不僅給參保、參合者就醫帶來不便，也給經辦管理帶來了困難，嚴重影響基本醫療服務均等化的實現[22-23]。雖然我國已經出臺了關于解決醫療保險攜帶問題的文件，但仍存在一些問題需要研究解決，如統籌地區財務平衡問題與轉移接續中的待遇權問題[24]?；踞t療服務項目的界定只是一些原則性的方法探索，并沒形成共識，邊界不清晰，可操作性差，給制度的設計及實施帶來了很大的困難[19]。政府在基本醫療服務供給和補償方面的責任定位不明晰，在基本醫療服務補償的政策制訂、機制設計和責任落實過程中主觀隨意性強，缺乏系統性、連續性、規范性、穩定性和可操作性[25]。

3 部分地方的探索實踐

近年來，不少地方對基本醫療的實施路徑進行了探索實踐，山東省濰坊市將“小病社區低收費以補供方為主、大病住院有保險以補需方為主以及公共衛生政府管以財政投入為主”作為基本醫療衛生服務的產品選擇[26]，將基本醫療服務“打包”向居民提供，設計了“社區基本醫療服務包”，基本檢查項目和基本治療項目由社區衛生機構免費提供，基本康復項目也以較低價格收取[27]。寧夏在銀川和固原兩市的10個縣（市、區）探索以分級打包的方式為城鄉居民提供公共衛生和基本醫療服務，探索實行了五級包的實現方式[28]。寧夏的分級打包模式，既是籌資和支付制度的重大改革和創新，又是對服務模式、服務行為和就醫行為進行規范的有效途徑[29]。陜西省子長縣以創建“平價醫院”為突破口，政府全額承擔了醫療機構的基本運營、公共衛生服務和醫院發展所需資金，從而以較低價格向患者提供基本醫療服務[30-35]。

4 討論

基本醫療是人人都應當得到的普惠服務或者根據需要應當得到的服務，其組成要素包括基本設施、基本裝備、基本技術、基本藥物、基本人力、基本服務規程。深化醫藥衛生體制改革為界定基本醫療創造了條件，當前不建議以疾病、診療項目來界定，認為從醫療機構級別和屬性來界定比較合理，當前可以從政府辦城鄉基層醫療衛生機構開始，逐步向二、三級公立醫院延伸，做到“六基本”。

要保障基本醫療服務的順利實施，不僅要解決基本醫療服務是什么的問題，更重要的是要同步解決籌資問題?；踞t療的理想狀態應當通過公共財政來支持，普惠公眾；非基本醫療中的非特需服務應通過社會醫療保險來解決，特需醫療服務應通過商業健康保險來解決。增加公共財政投入后，基本醫療的價格也應當調低，作為過渡期，可以采用公共財政和社會保障混合籌資，但需要調低服務價格，務必在價格體系上做到區別于非基本醫療。

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