術中超聲導航在腦海綿狀血管瘤切除術中的應用

雷震武

成都大學附屬醫院功能科，四川成都 610081

顱腦海綿狀血管血管瘤又稱為腦海綿狀瘤或海綿狀血管畸形，是一種慢流、低壓的腦血管先天發育異常。隨著神經外科顯微技術的進步，顯微外科切除病灶是治療有明顯癥狀海綿狀血管瘤的主要手段。由于腦海綿狀血管瘤往往位置深，且病灶小，術中準確定位是外科完整切除的關鍵。目前，神經導航系統可以準確顯示中樞神經系統三維解剖結構及病灶的空間位置與毗鄰關系，大大提高了顯微神經外科定位的精度與準度。但是神經導航系統不能克服術中因腦脊液丟失造成的導航定位漂移，降低了術中定位的準確性[1]。術中超聲具有對腦組織無損傷、無電離輻射，且能適時觀察顱內海綿狀血管瘤術中切除情況及切除后有無殘留，便于神經外科醫生隨時調整手術方式。成都大學附屬醫院在術中超聲引導下成功實施17例腦海綿狀血管瘤的切除，現將其經驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對成都大學附屬醫院2006年3月～2011年12月經術中超聲引導顯微神經外科切除且經病理證實的腦海綿狀血管瘤患者的臨床資料進行回顧性研究分析。共收集患者17 例，其中，男 11例，女 6 例，年齡 21～56 歲，平均（37.5±0.3）歲。病灶位于額葉4例，顳葉5例，頂葉3例，枕葉2例，小腦3例；病灶大小為2～5 cm。臨床表現為頭痛9例，肢體抽搐5例，走路不穩4例，偏癱6例，肢體乏力7例，頭暈嘔吐4例，視物模糊2例；9例經CT平掃證實海綿狀血管瘤破裂出血，8例為未破裂。

1.2 方法

術中超聲采用Aloka UST-52109專用超聲診斷儀，頻率為5 MHz，為術中專用探頭，術前對超聲探頭行2%戊二醛浸泡消毒，使用時在無菌探頭上套無菌保護套。所有患者均在全麻下手術，擺好合適的頭位并使用頭架固定，選擇合適的入路并對周圍皮膚組織消毒鋪巾，逐層切開頭皮、帽狀腱膜及筋膜，游離皮瓣，切開硬腦膜。將無菌超聲探頭放置在大腦組織表面，在實時超聲下觀察病灶，重點應觀察病灶周圍的血管解剖、神經及靜脈，精確測量病灶與皮層之間的距離，選擇適當的手術入路。在外科顯微鏡下盡量避開腦組織表面的引流靜脈，切開蛛網膜，分開足夠長的生理腔隙及腦溝，在實時超聲的引導下找到病灶，使用雙極電凝切斷腦海綿狀血管瘤的供血動脈后，行海綿狀血管瘤切除術。顱內海綿狀血管瘤全切除后，將周圍的沙粒樣組織及出血引起的含鐵血黃素環一并清除。術中一定要注意對顱腦創面保護，嚴格重視超聲探頭的無菌性，術畢用止血紗覆蓋創面，嚴密縫合硬腦膜并固定好骨瓣，逐層縫合皮膚。

2 結果

本組所有病灶均在顯微鏡下完整切除，無死亡病例，術后患者一般狀況良好，未出現神經功能障礙。術后所有病灶均經病理證實為海綿狀血管瘤，術前MRI診斷與病理符合率達100%。17例均利用術中超聲完整觀察到病灶的大小、外置、范圍、形狀及與周圍組織的毗鄰關系。所有患者均是在超聲準確定位下切除，特別對于位置深在、面積較小及位于后循環的病灶，更能起到舉足輕重的作用。所有患者在手術結束前再次做術中超聲掃描，觀察是否有殘留病灶或繼發出血，若有則在顯微鏡下繼續切除或清除血腫。本組共有4例患者顯微鏡下觀察到完整切除病變，在結束手術前使用超聲探查顯示仍有殘留病變，遂繼續切除病變。術后隨訪3～24個月（平均約11.3個月），除1例患者因術后2個月再次出血搶救無效死亡外，其余患者臨床癥狀均不同程度改善，未出現再次出血、偏癱等并發癥。

3 討論

腦海綿狀血管瘤是中樞神經系統居第三位的血管畸形，近年來隨著MRI的應用，其檢出率和診斷率明顯提高，多好發于30～40歲人群，男女發病率無明顯差異。病灶一般為0.5～0.8 cm，邊界多較清晰，周圍多無水腫，少數具有占位效應[2]。與顱內其他血管畸形不同，腦海綿狀血管瘤屬于低流量病變，缺乏動脈化靜脈和壓力高的供血動脈，可反復少量出血。據文獻報道，其以癲癇為首發癥狀占31%～55%，其次以反復腦內出血多見，表現為顱高壓癥狀及進行性神經功能障礙[3]。少數患者也可無任何臨床表現及陽性體征，常在體檢中發現。目前大多數學者認為，對于無癥狀的海綿狀血管瘤可不予處理，若有引起出血、癲癇等癥狀的海綿狀血管瘤則應首選顯微神經外科手術治療。但多數海綿狀血管瘤病灶較小且位置較深，這往往就增加了術中定位的難度，尤其是位于腦重要功能區的病變，如果定位不當往往給患者造成嚴重的并發癥。本組病灶位于額葉4例，顳葉5例，頂葉3例，枕葉2例，小腦3例，且全部患者均具有臨床癥狀，故本文中采用了積極的外科手術處理，由于本組病灶小且位置深，所以全部采用超聲引導下手術。

傳統顱腦手術一般是根據術前CT及MRI圖像，并且根據手術者的臨床經驗及解剖功底進行空間重構，一般采取顱腦表面較特殊的解剖結構進行定位。對于一些范圍較大且表淺的病灶，定位較為容易，但對于顱腦較深且較小的病灶，往往難以定位且增加了手術切除的難度。隨著神經導航系統的應用，已逐步克服上述定位困難，但神經導航系統常常受到腦組織移位的影響，發生腦移位的原因有顱骨骨瓣的去除、硬腦膜的打開、腦脊液的流失、脫水劑的使用以及顱內壓改變等。大多數學者認為，目前解決術中腦移位的方法有以下兩種[4]：①術中CT或MRI糾錯；② 術中超聲引導下切除病變。術中CT或MRI掃描能夠使術者獲得更多的信息，但要進行此操作必須要將患者置入專門的手術間、專用的固定器及消毒的磁場，且磁共振掃描時間非常長，加之此類設備昂貴，這些都極大限制了其應用。

術中超聲導航技術是一項在超聲診斷基礎上而發展起來的新技術，主要是為了滿足術中觀察及精確定位病變組織，以利精確完全切除病變。目前此項技術已逐步用于神經外科治療領域。有效的聲窗建立在開顱去骨瓣后，使其克服了顱骨堆超聲成像干擾的弊病。隨著術中超聲檢查設備時間及空間分辨力的逐步提高，術中為手術者提供更清晰的圖像，使腦外科醫生能夠更加精確完整的切除病灶，做到盡可能減少腦組織損傷的目的。利用術中超聲導航較其他導航設備的優勢在于[5]：①術中超聲能夠實時精確定位病灶，且成像直觀，其彩色多普勒還能觀察病灶周圍血供情況。本組腦海綿狀血管瘤在超聲下表現為蜂窩狀或斑片狀高回聲影像，回聲不均勻，病灶內部均可見囊性變；②能夠準確定位病灶位置，且能夠定位其距離腦表面的距離，與術前CT及MRI相互印證病灶大小，確定病灶邊界及范圍，能夠在切除過程中適時檢測病灶切除程度，最終達到完整切除的目的；③超聲靈活性高、較簡捷，定位準確，能有效減少術者對病灶的探查時間，大大縮短手術時間；④能有效減少術后并發癥：腦海綿狀血管瘤大多位置深且病灶小，利用術者根據術前影像定位則往往難以找到病灶。若術中尋找病灶困難，則勢必會增加對病灶探查，將會導致不必要的正常腦組織切除，影響神經功能。同術中超聲導向下的海綿狀血管瘤手術切除相比，傳統定位方式下海綿狀血管瘤手術切除時間延長，電凝灼燒次數增多等也有可能增加并發癥發生率[6]。本組17例患者均行開顱后使用術中超聲探頭，其病灶均得以顯示清晰，定位準確，所有病灶均得以完整切除。術后除1例患者因術后2個月再次出血搶救無效死亡外，其余患者臨床癥狀均不同程度改善，未出現再次出血、偏癱等并發癥。

[1]張華，湯數，趙杰，等.術中超聲聯合神經導航輔助顯微手術切除顱內腫瘤的臨床研究[J].中國微侵襲神經外科雜志，2010，15（7）：298-300.

[2]Katisko J，Koivukangas J.Optically neuronavigated ultrasonography in an intraoperative magnetic resonance imaging environment[J].Neurosurgery，2007，60（4 suppl 2）：373-375.

[3]匡永勤，楊玉斌，顧建文，等.術中實時超聲技術在神經外科手術中的應用[J].中華神經外科雜志，2009，25（4）：358-361.

[4]張俊義，王建軍，李玉峰，等.術中B超輔助下顱內病變切除[J].中華神經外科雜志，2009，25（11）：1036-1038.

[5]Brown RD，Flemming KD，Meyer FB，et al.Natural history，evaluation，and management of intracranial vascularmal formations[J].Mayo Clin Proc，2005，80（2）：269-281.

[6]Batra S，Lin D，Recinos PF，et al.Cavernous malformations：natural history，diagnosis and treatment[J].Nat Rev Neurol，2009，5（12）：659-670.