胸腔鏡下切開復位內固定治療多發性肋骨骨折89例

洪祎純 張志鋒 吳偉斌 曾貴青 韋武芝 呂文強

廣東省揭陽市人民醫院心胸外科，廣東揭陽 522000

胸部創傷約占全身創傷的1/4，在創傷死亡者中，約20%主要因胸部創傷所致[1]。多發性肋骨骨折是一種常見的胸部外傷，其治療主要是止痛、保持呼吸道通暢、固定浮動胸壁和糾正呼吸循環障礙，預防和治療肺部并發癥[2]。近年來，手術固定治療多發性肋骨骨折已被廣泛應用，它不僅迅速緩解劇烈胸痛、改善排痰，而且在治療頑固性低氧血癥方面效果十分明顯[3]。2009年4月～2012年12月本科對89例多發性肋骨骨折患者采取用胸腔鏡下切開復位內固定+術后持續靜脈鎮痛治療，均取得滿意療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

89例中，男性52例，女性37例，年齡26～66歲，平均47.68歲。單側多根多處骨折71例，雙側多根多處骨折18例；合并顱腦損傷10例，鎖骨骨折8例，肩胛骨骨折7例，合并血氣胸78例，肺挫傷71例，合并慢阻肺5例。

1.2 手術方法

所有患者均采用氣內全身麻醉，有肺挫傷的患者為了避免患側肺內分泌物、積血等在翻身后灌入對側肺內，影響通氣功能故采用雙腔插管。取健側臥位或平臥位患側墊高（僅適用于前肋骨折），腋下加墊，盡量使術側過伸。選擇合適胸腔鏡探查孔，一般選擇腋中后線第7肋間（術后作為引流管孔），先進行胸腔內探查，修補可能并存的肺臟損傷，以及處理其他引起血胸的原因，接著在胸腔鏡輔助下進行骨折切開復位固定。采用“聽三角”切口，即在胸部后外側，自肩胛下角內側緣，斜行經肩胛下角下方，到腋后線處，取長10～15 cm切口，逐層切開皮膚皮下組織，于深筋膜、胸壁肌層上游離上、下皮瓣，顯露前鋸肌及背闊肌上緣中、下部，聽診三角處切開。游離背闊肌，顯露胸廓，在切口抵達肋骨表面后用手自上而下常規觸摸肋骨，確定骨折部位、數量，全面評估需固定的肋骨數量和部位（重點固定第4～7肋骨）。暴露骨折斷端，清除周圍血凝塊，切開骨折端兩側肋骨外側面骨膜，再游離骨折端上、下緣，盡可能不打開壁層胸膜，不損傷肋間血管和神經。骨折斷端相對平整的采用剛子肋骨釘固定，剝離骨膜游離骨折端后嵌入適當型號剛子釘，解剖復位；粉碎性骨折者或者在固定的部位有較大的負荷時，采用純鈦肋骨爪型接骨板，先拼入骨塊復位，取相應型號的純鈦爪型接骨板置于骨折處，將接骨板爪扣于肋骨兩側緣，用專用鋼板鉗將接骨板爪緊扣于肋骨上，活動骨折斷端，確定骨折處已經固定牢固。常規放置胸腔閉式引流管，打開壁層胸膜者用可吸收縫線間斷縫合切口上下肋骨，縫合處要避開骨折固定部位。術后使用鎮痛泵持續靜脈鎮痛3 d，必要時可適當延長。其中35例采用日本剛子可吸收肋骨釘（由Gunze Limited制造，珠海港康達醫療器材有限公司總代理，材料為聚左旋乳酸），31例采用常州華森醫療器械有限公司生產的純鈦肋骨爪型接骨板，23例同時采用上述兩種固定器材。

2 結果

全部患者術后疼痛明顯減輕，咳嗽、咳痰有力，呼吸功能明顯改善。有2例合并有顱腦損傷患者因年齡較大病情較重術后直接轉送ICU使用呼吸機機械通氣過渡，待病情穩定后再轉普通病房，未發生死亡病例，也無切口感染、肺部感染及取出內固定者。住院最短12 d，最長23 d，平均住院14 d。出院后均有隨訪復查，在2～3個月X線片或CT肋骨三維重建提示均為骨折線模糊或消失，也無骨不愈合現象，也無肋間神經痛。

3 討論

3.1 發展現狀

多發性肋骨骨折是一種常見的胸部外傷，主要原因是交通和工傷事故，隨著機械車輛的增多，發病率也逐漸增高，在臨床中單純肋骨骨折較少，一般均伴有合并傷，如創傷性濕肺（肺挫傷）、血胸、氣胸甚至連枷胸，可危及生命，確切的肋骨固定是關鍵，它能穩定骨折斷端，支撐和恢復胸廓的完整性，有效消除反常呼吸，促進肺組織良好膨脹，改善通氣，減少肺部并發癥[4]。以往多發肋骨骨折多采用加壓包扎壓迫、浮動胸壁牽引外固定、控制性機械通氣等保守治療，或者采用傳統開胸手術固定法，這些方法都存在進一步加重創傷、病程長、并發癥多、恢復慢等缺點。隨著科技的發展以及醫療水平的不斷提升，胸腔鏡下切開復位內固定治療多發性肋骨骨折已成為趨勢[5]，同時越來越傾向于操作簡單微創化[6]，特別適用于連枷胸和年老體弱患者。

3.2 切口選擇

以往多采用傳統的后外側切口，取靠近骨折部位的中間位置，使切口既能兼顧上下肋骨固定的需要又便于在需要時入胸探查，但對于多處骨折相距較遠者（＞20 cm），此種切口必須分別取上下或前后多處切口，創傷較大，患者術后很長時間明顯感覺術側肩關節不同程度的活動受限和不適。通過臨床實踐，筆者認為采用聽三角切口，因皮膚切口小，經肌間隙分離，不切斷背部肌肉，術后疼痛輕，恢復快，而且在稍提肩胛骨的情況下，即可在胸腔鏡輔助下或直視下完成第4～8肋骨腋中線至肩胛骨線范圍內之骨折內固定，因此，該切口是處理多發性肋骨骨折的合理選擇。

3.3 重點固定法

常規內固定法是將每一根斷裂的肋骨均加以固定，其缺點是手術時間長、創傷大，術后肺部并發癥多，患者恢復較慢[7]。由于形成連枷胸需要多根肋骨有多處骨折，而1～2根肋骨即使形成多處骨折也不能形成連枷胸，對呼吸功能也無明顯影響。故此，對此次89例多發性肋骨骨折患者手術均采用重點固定法，即固定多發肋骨骨折時，在最大程度提高胸壁穩定性的前提下盡量減少手術固定肋骨的數目，手術中只固定主要的支撐肋骨 （一般為第4～7肋骨），而在主要固定的肋骨上下可各保留2～3根斷裂肋骨，只要其骨折端不是嚴重錯位且較為尖銳，可不予處理。經過選擇性重點固定主要的支撐肋骨后，雖然還存在斷裂的肋骨，但是已基本矯正胸壁的浮動性，達到穩定胸廓和恢復正常呼吸功能的目的，同時，縮短了手術和呼吸機輔助呼吸的時間[8]，減少了手術創傷和術中術后并發癥，有利于病情恢復。

3.4 固定器械的選擇

骨折斷端相對平整的采用剛子肋骨釘固定，其優點是操作簡單，組織相容性好，無需再次手術取出；但對于粉碎性骨折者或者在固定的部位有較大的負荷時，剛子釘無法固定或者固定效果不佳，采用純鈦肋骨爪型接骨板。接骨板可根據骨折位置的不同而選擇相應的弧度，與肋骨表面緊密貼合，無需再用鋼絲、絲線再固定。同時，純鈦爪型接骨板與人體的融合性能極佳，符合人體植入材料的要求，且行CT、MRI等檢查時不受影響，一般情況下無需取出[9]，可終身攜帶，若一定要取出也可通過夾斷接骨板爪而輕松取出。

3.5 術后持續靜脈鎮痛

89例患者術后均采用鎮痛泵持續靜脈鎮痛處理，取得了滿意效果。本研究認為，有效的鎮痛和恢復胸壁的穩定性是同等重要的，由于多發肋骨骨折的疼痛劇烈，患者不敢深呼吸、咳嗽咳痰，特別是老年體弱和以往有慢性肺部疾患者，更易引起嚴重的肺部并發癥。術后早期有效鎮痛能減輕患者的痛苦，促進有效咳嗽排痰以及早期活動，減少肺炎、肺不張等肺部并發癥的發生，對病情恢復有重要作用。

綜上所述，胸腔鏡下切開復位內固定手術，采用聽三角切口，術中重點固定主要支撐肋骨（一般第4～7肋骨），具有微創、探查徹底、解剖復位、固定更安全可靠、并發癥少等優點，聯合術后持續靜脈鎮痛，能有效減輕疼痛，促進有效排痰，加快術后恢復，可作為治療多發肋骨骨折，特別是連枷胸患者的首選方法。

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