腹膜后妊娠1例報道

王 鑫 于衛華

大連市旅順口區人民醫院，遼寧大連 116041

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，近年來發病率有所上升，有逐年增加的趨勢，可導致患者死亡，故被視為高度危險的妊娠早期并發癥。異位妊娠的典型三聯癥為：停經、腹痛、陰道出血。但有不到50%的患者出現這組癥狀，所以臨床診斷上還要依賴于實驗室檢查和影像學（主要為超聲）檢查等才能確診，但有一些特殊部位的異位妊娠術前診斷很困難，確診必須根據術中所見及術后病理檢查，如腹膜后異位妊娠。異位妊娠常見的部位有：壺腹部（70.0%）、峽部（12.0%）、輸卵管傘（11.1%）、卵巢（3.2%）、間質部和宮角（2.4%）、腹腔（1.3%）、子宮頸（<1/455）[1]。 特殊部位妊娠有：剖宮產瘢痕處妊娠、子宮殘角妊娠、宮內外同時妊娠、韌帶間妊娠、子宮切除術后妊娠等。本例報道即為特殊部位妊娠：腹膜后妊娠。

1 臨床資料

患者，女性，43 歲，已婚，育有 1 男（順產），以“停經 47 d，突發下腹痛 3 h”入院。 病史：患者平素月經規律，3～4/27～31 d，無痛經，末次月經2012年8月18日，月經來潮如前，9月中旬出現陰道流血，少，間斷點滴狀，9月末自測尿妊娠試驗（+），10月2日（即停經44 d）仍有陰道流血而就診本院，門診超聲提示宮內囊性回聲17 mm×6 mm，隨診。入院前3 h因突發腹痛再次就診，門診行清宮術以排除宮內孕可能，清宮未見絨毛組織。急診入院，患者平車入病房，查體：脈搏微弱120/min，血壓70/50 mm Hg，表情淡漠，貧血貌，四肢厥冷，腹部飽滿。專科：盆腔未及明顯包塊。清宮術后復查彩超：內膜7 mm，盆腔積液62 mm×36 mm，盆腔未見包塊。入院立即進行抗休克治療，同時完善相關手術前準備。開腹探查見：腹腔內血水，色淡，子宮雙附件外觀無異常，右側闊韌帶、盆底及后腹膜廣泛紫藍色，腹膜后見約新生兒頭大小血腫，向上延及腹主動脈分叉處。術中考慮腹膜后出血，急請普外科上臺會診，探血腫位于腰大肌前方，上極靠近腎血管水平，打開后腹膜，清理血塊，于下腔靜脈旁（距腹主動脈分叉約3 cm處）見新鮮絨毛組織，并有活動性出血，清理絨毛組織，止血，間斷縫合后腹膜。放置腹腔引流管，術畢。術中出血約2200 mL，術中輸血（紅細胞）1300 mL。術后診斷：腹膜后異位妊娠，失血性休克。病理結果提示：腹膜后絨毛組織。術前查血HCG數值>10 000 u/L。術后10 d拆線，痊愈出院。術后13 d血HCG數值下降為41.59 U/L，術后1月血HCG數值下降為0.5 u/L。

2 討論

發生在腹膜后的異位妊娠非常罕見，其屬于腹腔妊娠的特殊類型。腹腔妊娠分原發性和繼發性兩種，其中繼發性腹腔妊娠常見于原發，繼發性主要是輸卵管流產或破裂，妊娠囊種植腹腔。腹腔妊娠并發癥發生率和死亡率均高，死亡的風險是輸卵管妊娠的7～8倍，是宮內妊娠的90倍[2]。早期腹膜后妊娠癥狀不典型，易被誤診為一般異位妊娠。因此，術前診斷部位不明確者，要擴大檢查范圍，一旦診斷為腹腔妊娠，就建議手術干預。根據手術中發現病灶位于腹膜后及術后病理才得以確診。主要以手術治療為主（備血要充足），以明確診斷，清除妊娠物及血腫和止血；也有報道保守治療成功的病例[3]。保守治療適用于：血HCG值不高，無內出血且病情穩定的患者或手術無法徹底清除異位妊娠灶的患者或作為補充治療抑制殘存的滋養細胞增生，減少持續性宮外孕的發生。藥物首選MTX[4]。

腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網膜等處。腹腔妊娠診斷標準為：（1）雙側輸卵管和卵巢均正常，無近期妊娠的證據；（2）無子宮腹膜瘺形成；（3）妊娠只存在于腹腔內，無輸卵管妊娠等的可能性[5]。本患者符合上述標準，是腹腔妊娠的特殊類型—原發性腹膜后妊娠。其受精卵著床途徑推測有：（1）輸卵管妊娠流產或破裂后仍然具有活性的滋養細胞脫落到腹腔并著床在后腹膜表面生長，因腹腔腸袢擠壓，使孕卵向腹膜后種植并侵蝕其周圍的血管，常形成腹膜后血腫；（2）孕卵經血管淋巴管轉移至腹膜后種植生長，孕卵周圍淋巴有蛻膜組織。這可能與婦科惡性腫瘤，如滋養細胞腫瘤的血行轉移和宮頸癌、子宮內膜癌淋巴轉移類似[3-7]。

經驗與教訓：特殊部位的妊娠臨床上少見，在術前診斷比較困難，臨床癥狀體征多數不典型，有多次人工流產史、多次異位妊娠史、有試管嬰兒手術史等具備腹膜后妊娠的多項高危因素的患者應該警惕[6]，如HCG高，而超聲提示子宮內及盆腔未發現妊娠囊或妊娠腫物，應盡量擴大掃查范圍，或行CT全腹部掃描，必要時行腹腔鏡探查以明確診斷，以免延誤診治，危及生命，如果異位妊娠部位診斷不清而行剖腹探查手術，盆腔未見明顯的異位妊娠病灶，應擴大探查，不能輕易放棄手術，以免延誤診治，引起醫療糾紛[7-8]。

[1]Bouyer J，Coste J，Fernandez H，et al.Sites of EP：a 10-year population-based study of 1800 cases[J].Hum Reprod，2002，17：3224-3230.

[2]Fish B，Peled Y，Kaplan B.Zeri abdominal pregnancy followinginvitro fertilization in a patient with previous bilateral salpingectomy[J].Obstet Gynecol，1996，88：643-644.

[3]李理，張彩，李婕，等.后腹膜異位妊娠1例并文獻復習[J].現代婦產科進展，2006，15（4）：316.

[4]Lazarow L.A rare case of a retroperitoneally situated extrauterine pregnancy[J].Akush Ginekol，1993，32：40-41.

[5]胡明華，翁媛英.腹膜后異位妊娠一例[J].中華婦產科雜志，2010，45（11）：879.

[6]賈海軍，曾維曦，王慶一，等.IVF-ET術后原發性腹膜后妊娠一例及文獻復習[J].醫學信息：上旬刊，2011，24（14）：4788.

[7]黃學惠，敬曉濤，顧林莉.腹膜后妊娠1例報道[J].昆明醫學院學報，2006，27（4）：151-152.

[8] 陳羽.腹膜后妊娠 1例[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27（11）：876.