探討醫保精細化管理之道——本刊醫保精細化管理研討會觀點綜述

文/劉允海

全民基本醫保由擴大范圍轉向提升質量，必然要求管理目標與制度目標相匹配。從理論與實踐的結合上探索醫保管理精確化之道，推進治理體系和治理能力現代化，是建設更加公平可持續的基本醫保制度、健全全民醫保體系的內在要求，正當其時。

醫保經辦管理系統秉持“堅守與創新”理念，近年來在探討醫保監管之道方面取得了突破性進展，精確化管理進入實質階段。

一、明確一個關系：制度目標與管理目標

經濟社會領域的任何一個制度目標，都需要相應的管理目標來實現。否則，再好的制度設計目標只能是畫餅充饑。作為“世界級難題”的醫療保險，對管理的要求更高。我國專家將制度目標與管理目標的關系創造性地量化為“三分政策，七分管理”，通俗中蘊含著深刻的哲理，被公認為中國智慧的“三七論”。

強調“七分管理”，其核心要義是揭示管理須臾不可或缺的重要程度。就像上海、天津、寧夏和蘇州等地營造的監管氛圍和機制那樣，讓被監管對象始終感覺“監管無時不在”。有了這樣的力度才算“七分管理”，才能充分發揮“三分政策”的績效。如果“監管時有時無”，不僅不是“七分管理”，而且是失之管理，“三分政策”就會變成“政策畫餅”而毫無意義。管理力度與政策落實是正相關關系，制度目標的實現有賴于管理目標的落實。

二、堅守基本之道：“三二一”管理范式

明確制度目標與管理目標的關系，解決的是為什么要加強管理的問題。堅持“三二一”管理范式，則是解決怎么管的問題。

與基本醫保制度同步誕生的醫保藥品、診療項目、服務設施“三個目錄”，醫保定點醫療機構、定點藥店“兩個定點”和一個醫療費用結算辦法，被醫保專家簡稱為“三二一”管理范式。

“三二一”是醫保監管的總抓手。其載體是醫保經辦機構與定點醫藥機構在平等談判協商基礎上簽訂的醫保服務協議。與行政管理方式完全不同，它通過契約式的市場管理機制實現管理目標，從而為實現制度設計目標服務。十幾年來的運行實踐表明，“三二一”在規范醫療服務行為，防范基金支付危機，保障參保民眾基本醫療需求，保證制度可持續這個關乎制度命運的問題上，發揮了功不可沒的作用，是一套用之有力、行之有效的管理規范。

健全全民醫保體系，是在基本醫保取得巨大成就新起點上的改革。承認醫保改革取得的成就，就應該承認和堅守支撐基本醫保制度穩健運行的“四梁八柱”，特別是“三二一”。之所以將“三二一”視為醫保管理精確化的基本之道，其一是指不可或缺，缺了這套基本管理范式，醫療保險醫療服務行為就會失范、失序，導致基金使用亂象叢生，直至危及制度的生命。其二是指“三二一”不是工作方法層面的管理之術，而是戰略層面的基礎性管理制度，是建立和諧醫患保關系的管理基石。

在全民醫保背景下，醫療需求空前釋放，兩定機構空前增加，基金收支規模空前擴大，規范醫療和就醫行為的難度空前加大。面對“四個空前”，尤其需要充分發揮中國智慧的“三二一”管理范式的作用，堅定不移地將其作為健全全民醫保體系中精確化管理的總抓手。

三、強化一個理念：“醫療保險成本”意識

強化“醫療保險成本”意識，解決的是管什么的問題。醫保管理的精確化，精在哪里？抓住基金管理這個核心環節，用較少的錢購買相對優質的、性價比較高的醫療服務才算精；守住“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金管理原則才算精確。守住這條原則，提升性價比，必然要求降低成本，提高資金使用的效率效益。

強化“醫療保險成本”理念，既是醫保管理的永恒課題，又是當務之急。目前存在著嚴重的“成本失控”風險。究其原因，以公立醫院改革為重點的醫療體制改革嚴重滯后，以藥養醫總體存在，導致醫療費用連年不合理上漲。同時，也與醫保管理理念的扭曲與錯位直接相關，突出表現是只講“方便最大化”，不講就醫有序化；只講“不斷提待”，不講責任分擔；只講提高報銷比例，不講提升性價比；只講“提高健康水平”，不講基金收支平衡；只講加大投入，不講成本與“產出”——“五講五不講”，實質上將保險與福利混為一談，不惜犧牲保險原則換取政績工程，滑向福利計劃陷阱。

這提示我們，管住成本應該成為醫保管控的著力點和底線。

管住成本，除了增強成本意識外，還要解決管控的要領和要點問題。當前亟待處理好幾個關系：一是總量控制與結構調整的關系，在總量控制下，將目前存在的“保大又保小”，轉變為著力化解重特大疾病風險，要恪守基本制度設計的初衷——“大病統籌”。再也不能發生那種時而“由大向小”延伸、時而又“由小向大”延伸的自相矛盾的政策笑話。二是有序就醫管理與便捷就醫服務的關系，在定點選擇、首診制、本地與異地就醫等方面，著眼于營造有序就醫格局，不搞“方便最大化”。三是地方做法與行為規范的關系，地方探索應遵循保險原則，如責任分擔，不可搞“免費醫療”或“免費醫保”，要讓被保險人感覺統籌基金是自己的救命錢，懂得珍惜，自覺地“省著花”。四是績效評價與輿論導向的關系，“基金用得值不值，績效最有說服力”，要建立健全科學的、符合本地實際的績效評價指標，包括風險預期指標、運行控制指標和結果評價指標，并形成專家為主、社會參與的評價機制，輿論導向要符合和服務于績效管理目標。

四、健全支撐體系：“四位一體”監控

建設中國特色全民醫保制度，亟待加快推進醫保治理體系和治理能力現代化，并且要作為全面深化醫保改革的總目標。

那么，醫保治理體系和治理能力現代化，包括哪些內容，有哪些主要標志？

首先是指政事分開、管辦分離的管理體制現代化。具體而言，就是監管體系與服務體系要分開，不能既當裁判員又當運動員。再進一步細分，一是指醫保經辦管理與醫保行政管理分開，醫保行政主管部門是醫保經辦管理機構的監管部門，二者應該是監管與被監管的關系，醫保經辦管理機構應該具有用人、分配、業務經辦管理決策的自主權，具有獨立法人資格，而不是行政主管部門的附屬品。在這一點上，目前還是經辦機構的軟肋，政事不分、管辦不分的現象普遍存在。二是醫療保險監管與醫療服務提供分開，實行第三方監管，摒棄“一手托兩家”。由醫保經辦機構履行對醫療服務提供的監管職能，有利于實現公平與效率的雙贏。

其次是指醫保經辦管理的法治化。一是指建立健全醫保的法律法規及其配套制度，實現有法可依；二是指依法辦事，用法律法規規范醫保經辦管理行為。

再次是指醫保經辦管理機構和隊伍的專業化。這是治理能力現代化的專業要素。專業化的特征應該是“三精通”，即精通醫保政策、精通經辦業務、精通醫保理論，能解決制度可持續運行中遇到的難點難題。如能從專業角度正確處理住院與門診、統籌與分擔、社保與商保、政府與市場、堅守與創新等重大關系。

最后是指建設信息化的經辦管理系統。在對醫療服務行為的監管中，運用現代化的信息系統實現非現場監控、實時監控、精確監控。

管理體制現代化、經辦管理法制化、經辦隊伍專業化、經辦手段信息化的“四位一體”醫保經辦管理體系，是治理體系和治理能力現代化的建設目標，目前距離全面實現尚有較大的差距。一是醫保經辦管理普遍存在管辦不分現象，新農合的“一手托兩家”還自認為是優勢。二是醫療保險立法滯后，特別是在對醫療保險醫療服務的監管上缺乏執法依據，導致執法力度和效果大打折扣。三是政府對醫保經辦機構建設投入不足，缺人手、缺經費的狀況普遍存在，且長期得不到改善，與治理能力現代化的時代要求相去甚遠。

但是，在十幾年的探索中也有諸多可資借鑒的寶貴經驗。上海、天津、寧夏等省份，在推進醫療保險治理體系和治理能力現代化方面的經驗很值得推廣。一是確立了“三二一”管理范式在醫保管理和監控中的核心作用。二是省級政府出臺了醫療保險管理和監控規章，彌補了國家層面的立法缺失，為醫保監管提供了執法依據。三是建立了專業化的監管機構——醫療保險監督檢查所，其監管隊伍由醫保、醫療、醫藥和計算機專業人員組成，成為醫保監管的組織載體。四是建起現代化的信息監管系統，實現了對醫療服務行為的非現場實時監控，可從海量信息中篩查出疑似違規信息，準確率均達90%以上，為現場稽查的精確化提供了可靠依據。五是構建起聯合執法機制，與綜合治理、公安、衛生、藥監等部門共同防范和打擊欺詐騙保違法行為，上海實現了醫保行政執法與刑事司法的對接，提升了執法實效和威懾力。上海市醫保監督檢查所成立11年來，共追回違規結算的醫保基金3億多元，罰款730余萬元。與公安機關合作查處重大騙保案件47起，涉案人員67人，其中32起案件的53名騙保人被判處有期徒刑，最高刑期13年，遏制了騙保的猖獗勢頭，保護了基金安全。寧夏醫保監控系統自去年5月運行以來，累計篩查醫療結算信息近500萬條，為準確開展現場稽查創造了條件，準確率高達90%，有效規范了不合理用藥、檢查和收費，CT成像檢查率下降7.83%，三級醫院次均費用下降4.8個百分點。一年共節省基金支出1000余萬元。天津市自2011年實施遠程實時監控系統以來，充分顯示了保護基金安全的“電子眼”、“安全鎖”威力，累計追回基金1000余萬元，避免基金損失近億元。處理了123家定點醫療機構，查實并移交司法機關處理23名欺詐騙保人員，有效規范了就醫和醫療服務行為。

上海、天津、寧夏醫保監管體系建設成果，必將成為醫保系統推進治理體系和治理能力現代化的范例，在更大范圍開花結果。