醫保全覆蓋需要系統性安排

李淑春

（人力資源社會保障部社會保險事業管理中心 北京 100013）

醫保全覆蓋需要系統性安排

李淑春

（人力資源社會保障部社會保險事業管理中心 北京 100013）

醫療保險全覆蓋的基礎條件是掌握人口分布和流動信息,而這也正是國家進行社會治理的基礎條件，應以醫療保險為突破口，集中力量建設社會保險基礎信息庫，推進醫療保險全覆蓋。

醫療保險；全覆蓋；社會治理；信息庫

黨的十八大報告提出，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續方針，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點，全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系。作為社會保障制度和醫藥衛生體制改革重要組成部分的醫療保險制度，2012年底三項基本醫保覆蓋人數已超過13億，基本實現全民醫保。2013年，是“廣覆蓋”改為“全覆蓋”的第一年，黨委政府給力，財政補助增加至每人280元，制度的凝聚力進一步增強；社保經辦機構給力，與街道、鄉鎮和城鄉社區一起，瞄準“全覆蓋”，在鞏固并擴大覆蓋面上鼓實勁，預計年底參加職工基本醫保和城鄉居民基本醫保的人數可達5.66億（不含參加新農合人數），較上年可增加近3000萬人。縱觀醫療保險擴面進程，要保質保量地實現全覆蓋，亟待在理順管理體制的同時，著力做好系統性安排。

1 實現醫保全覆蓋需要國家層面的部署

從信息管理的角度看，實現醫保全覆蓋，國家層面的系統性部署至少應有以下三項內容：

1.1 保持醫療保險管理的動態實名制

摸清應參保人數，確定參保目標，提高參保率，一直是社會醫療保險管理的重要任務，也一直困擾著經辦機構。無論由用人單位還是學校、社區組織參保，都要對應到每個人，根據每個人的具體情況確定繳費數額、享受醫保待遇，是實實在在的動態實名制。盡管這項工作要求高，做起來有難度，但這是精確化管理的基本條件，必須持之以恒地做細做實。

1.2 實現個體醫保信息在各環節關聯、調用

對參保人來說，參加醫療保險一般涉及在哪里參保登記，繳多少費以及怎么繳費，到哪里以及拿什么憑證看病，看病期間個人交多少錢以及交的是什么錢等等。對于經辦機構，則涉及到根據什么登記、記錄什么以及發什么證，按什么核定繳費數額、應繳多少以及怎么繳，在參保地就醫怎么辦，在參保地之外就醫怎么辦，工作調至參保地之外又怎么辦，怎樣對協議醫療機構和零售藥店提供服務的合規性進行判別等等。整個流程涉及用人單位、學校、街道、鄉鎮以及社區、村、參保人、經辦機構、醫療機構、藥店、銀行、社保卡（醫保卡、市民卡）制作部門、軟件公司等環節，參保人的繳費、就醫、享受待遇信息在各環節相互關聯。因此，厘清社會保險基礎信息，相關聯的也就能夠厘清公民參保、繳費、享受待遇等信息。

1.3 建設全國社會保險基礎信息庫，掌握人員信息變化

從全民醫保、醫隨人走、隨時需求的特性看，建立全國社會保險基礎信息庫似乎比單純建立全國人口基礎信息庫更具實用性。社會醫療保險基礎信息一般包括姓名、年齡、學習、就業及生存狀況，包括跨制度、跨地區的流動信息，是否參保以及參加了哪項保險。從社會治理的角度看，建立并維護全國社會保險基礎信息庫可以起到事半功倍的效果。

2 推進城鄉統籌、關系轉移接續，促進人人有保

目前，在一個地區一般有職工基本醫保、城鎮居民基本醫保和新型農村合作醫療三項醫保制度，部分地區城鄉居民統一制度，分檔繳費。職工基本醫療保險的覆蓋范圍是就業人員，多數有用人單位，少部分為靈活就業人員，就業時由單位、個人共同繳費到一定年限，退休后不再繳費，享受退休人員醫療保險待遇。城鎮居民基本醫療保險的覆蓋范圍主要是嬰幼兒、學生、老年人和其他非就業城鎮居民。新型農村合作醫療的覆蓋群體則是農村居民。由于人員流動、個人情況變化等因素，有些人員在多地參加了多項醫療保險制度。

2.1 醫療保險城鄉統籌有利于厘清地區內人員信息

在天津、重慶、寧夏、廣東、青海等省份和另外一些地市實現城鄉醫保一體化的基礎上，2013年，醫療保險城鄉統籌和整合，仍然保持著地方層面積極推進的特點。浙江省的大部分地區以及江蘇、山東、安徽、湖南等省的部分地區也實現城鄉醫保管理和制度整合，農民就醫的便利性、對醫療服務資源的選擇性和制度的公平性明顯增強，有利于減少城鄉居民重復參保、重復補助現象。如山東省東營市在城鄉醫保整合中建立了統籌層次、籌資標準和籌資方式、藥品目錄和診療項目、待遇水平、基金管理、信息系統“六統一”的管理體系。在2013年度城鄉居民醫保基金征繳中，全市減少重復參保8.2萬人，占參保人口總數的6.85%，節省財政重復補貼2670萬元。由于各地推進醫療保險城鄉統籌的時間不同、階段不同，統籌后發現的重復參保人數也有較大差異，但城鄉統籌無疑會避免統籌地區內城鄉居民重復參保現象的發生。在厘清同一地區城鄉居民社會醫療保險信息的基礎上，還可以與職工醫保參保信息比對，從而在同一地區消除重復參保現象。

2.2 醫療保險關系轉移接續有利于厘清地區間人員信息的變化

按照2009年人社、衛生、財政三部門關于就業人員醫療保險關系轉移接續的文件精神，本可以梳理城鄉流動就業人口轉移接續的參保信息，摸清城鄉流動就業人口的就業和參保狀況，無奈因管理體制的影響，這一愿景只在人社部門管理的參保人員范圍內得以實施。2013年前三季度各地辦理的醫療保險關系轉續人次遠遠超過前兩年，呈增長趨勢。

2.3 建設全國社會保險基礎信息庫是醫療保險系統性改革的必然選擇

完善地區間醫療保險信息轉移接續規則，夯實社會保險基礎信息庫，奠定更大范圍醫療保險信息比對基礎，既可以提高醫療保險參保和運行質量，也能為社會治理奠定良好的基礎。系統性是健全全民醫保體系，促進醫療保險可持續發展的要求，建設全國社會保險基礎信息庫是系統性改革不可或缺的重要內容，亟待加大投入，加快建設進程。

3 健全聯動機制，夯實人員信息基礎

醫療保險全覆蓋意味著人人參保、不讓一個人從保障網中“漏出”，又不重復參保，意味著要記錄出生、上幼兒園、上學、工作、退休、去世等各個時期的參保繳費、享受待遇信息，且需根據人員流動情況及時調整。從醫保的這一特性看，集中力量建設并動態維護全國社會保險基礎信息庫這一“活庫”應是更明智的選擇。

3.1 分制度制定參保率目標已不符合現實情況

由于人口流動頻繁、數量多至2.4億且呈現增長趨勢，再加上戶籍改革、城鄉統籌等現實因素，決定了職工醫保、居民醫保和新農合的應參保人數難以界定，已不適宜分項制定參保率目標。根據中共中央、國務院醫改文件精神，靈活就業人員可以選擇參加職工醫保或者居民醫保，農民工可以參加職工醫保、居民醫保或者新農合。這兩類人群數量較大、就業狀態和形式不穩定，難以界定誰應當參加職工醫保，誰應當參加居民醫保。而城鄉醫保分頭管理又使農村轉移勞動力到城鎮工作后是否參加了新農合、在哪里參加的新農合成為不可知。因此，已不適宜分項制定參保率目標。

3.2 從基礎信息采集、調整入手，力求完整準確

基礎信息采集源自社區、村、學校、幼兒園、用人單位。以家庭為單元制定基礎信息采集表，加強基層力量，保障工作經費，提供便捷的工作設備，建立激勵約束機制，保證個人基礎信息采集的及時、完整、準確，依然是一項艱巨的基礎性工作。雖然從數字上看，三項保險制度覆蓋人數已超過13億，但由于小微企業等用人單位成立、變更、撤銷等因素與用工形式變化、人員流動交織在一起，保證參保人數不減少并非易事，因此，首先要抓的還是信息采集、變更的初始環節。

3.3 健全系統內、部門間的聯動機制

系統內需要從上到下部署采集哪些基礎信息，從下到上分層匯集、比對、梳理人員參保狀況，關聯非戶籍地參保人員信息，供基礎信息采集環節說明未參保人員情況，關鍵是信息要上下聯通，保證人員基礎信息及時、動態調整，其中就業人員爭取做到每月調整。

從地方已經開始探索全民參保登記的情況看，已難以找到比社會保險數據更具及時性的人口信息。因此，從國家層面進行部署，以醫療保險為突破口，建立系統內、部門間聯動機制，暢通國家、省、市、縣、街道、鄉鎮、社區（村）信息采集、變更渠道，制定相應規則，建立社會保險基礎信息庫和動態維護機制，應成為十八屆三中全會之后全面深化改革的重要內容之一，也應是系統性、綜合性改革的應有之義。

[1]中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見(中發[2009]6號)[Z].2009.

[2]王東進.整合城鄉居民醫保刻不容緩——學習黨的十八大報告體會與思考之一[J].中國醫療保險,2013,54(3):13-15.

[3]潘俊強,錢偉,李紅梅.醫保并軌 尚待長效觀察[N].人民日報,2013-10-10(4).

All Covering Medical Insurance Require Systematic Arrangement

Shuchun Li
(Medical Insurance Division of Social Insurance Administration, MOHRSS, Beijing 100013)

The prerequisite for all covering medical insurance is to know well about the status of population distribution and migration, which is also the basis for social administration. To improve medical insurance covering, social insurance database should be constructed through taking the medical insurance as breakthrough point.

medical insurance, covering all people, social administration, database

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)12-35-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.12.8

2013-11-18

李淑春，人力資源社會保障部社會保險事業管理中心醫療保險處處長，主要研究方向：醫療保險、生育保險管理與服務。