醫保成本論：總額控制重在資源成本管理——兼談付費機制在資源配置中的作用

文/陳金甫

醫療保險付費，本質上是購買醫療服務的價格，總額控制的核心是醫保成本控制。既要執行好基金預算以維護制度運行，又要購買到適宜醫療服務以保障患者權益，關鍵在成本管理。就中國的醫療服務現實看，醫保成本控制的重點是醫療資源的合理配置。實施醫保付費的總額控制，必須促進醫保支出或醫療收入的結構調整。

一、 醫保成本

醫保成本的概念一直以來被忽視或被醫療成本所掩蓋。醫保成本構成，包括主要購買醫藥服務的價格和由財政負擔的管理運行費用。其與醫療成本是完全獨立的核算指標，兩者績效評價高度相關但此消彼長。而如果醫療保障與醫療服務都屬于公共政策范疇，兩者的成本平衡就是公共資源的內部分配平衡，而非相關利益的外部交易平衡。這個話題已經超出本文討論的范圍。

醫保成本失控，直接影響基金平衡，間接增加社會負擔，最終損害公共治理效應和經濟發展動力。較之醫療成本，其影響面及重要性均不可同日而語。因此，醫保制度的福利陷阱，既有待遇設定的制度因素，更有成本控制的機制因素。

確立醫保成本的重要概念，是為了明確醫保付費的根本目的并探索行之有效的成本控制機制。總額控制也好，病種付費也好，所有的付費方式，不是要醫保去替醫院控制醫療費用并干預醫療行為，而是要回歸醫保自身成本控制。當醫保與醫療服務機構簽約并有協議條款保障，醫療費用控制和服務規范，可以作為醫保成本控制的考核因素，但不能視之為自身管理的責任。

二、醫療亂象背后的醫保成本陷阱

大醫院人滿為患，門診服務收入占比攀升，病床緊張卻住院天數居高不下，做小手術開大處方，重復檢查濫開藥，異地就醫滿天飛，等等。無一不在拉抬醫保成本。同時由于患者負擔同步增加，又反過來要求提高支付水平，進一步加劇基金風險或社會繳費負擔。

就消費和支付而言，中國醫療像極了八項規定前的中國餐飲，越貴越紅火。不同的是，餐飲業走的是市場，老板點著錢偷著樂；醫療業走的是公益，收入大增卻嫌補償不足。在此亂象下，經濟不發達、基金緊張和衛生資源短缺的地區要為發達地區、大城市、大醫院的醫療成本埋單，小病要為大病埋單，緊缺的醫保基金要為過度消費和藥品回扣埋單。限于一地一機構一次醫療行為的費用控制，根本管不住醫療成本，因而也就沒有實質意義上醫保成本控制。

三、總額控制重在成本管理

總額控制是落實預算管理，合理安排和控制基金支出的基本制度或方法。作為有著萬億基金、涉及13億人醫療權益的醫保基金，沒有基金預算是不可想象的。在醫保難以全面開展談判詢價的環境下，以服務項目價格為基準，實施醫保付費的總額控制，仍是執行基金支出預算的最有效辦法。

問題在于，目前大多數地區總額控制還是局限于一個環節、固定機構、認定現實、補償作用的費用管理，而非著眼于適宜就醫、談判詢價、簽約責任、績效考核等系統的成本管理。同樣拿請客打比方：你跟在客人后面埋單，即使你點菜，大飯店的菜品和成本就是那個價格。醫保不能點菜，但你手里揣著預算額度，就不能不考慮適宜的服務范圍和服務主體。

總額控制的核心是醫保成本管理。在保障范圍和待遇既定條件下，醫保成本管理涉及三個相互關聯的關鍵環節：一是基礎成本——與總的基金購買力相適宜的醫療服務項目和范圍選擇；二是比較成本——根據合理就醫需要的醫療服務主體選擇；三是交易成本——基于匹配服務與成本核算基礎上的協議或談判詢價。跨統籌地區的異地就醫成本控制，會突破本地基礎成本控制，但由于我國服務目錄沒有顯著差距，對基金并無災難性影響，影響甚巨的是難以實施交易成本控制而導致比較成本失控。

以成本為核心考察總額控制的制度功能和作用機制，就必然地將付費機制引向了以醫保基金主導醫療資源配置的命題。總額控制必須促進結構調整，資源配置是成本控制的命脈。沒有服務范圍選擇，我國醫保基金就完全有可能去支付最發達國家的醫療服務；沒有就醫規范和服務主體選擇，醫保和患者都要承擔醫療資源結構失衡的苦果；沒有談判詢價，就更談不上合作共贏。

四、 總額控制與結構調整

基金收支的財務平衡，背后關聯著醫保與醫療的利益平衡、保障水平與社會發展的制度平衡。醫保制度績效與運行安全，很大程度上取決于醫療資源使用效率。在中國醫療資源配置機制失靈、結構失衡的現實困境下，總額控制是不能沒有的總龍頭，而結構調整則是實現資源優化、成本適宜的出路所在。比較而言，只搞總額控制，不搞結構調整，在方法上要簡單得多，但結果只是失控的快慢而已，不會最終實現醫保成本優化。

醫療保險的結構調整，就是以醫保基金為資源，以付費機制為杠桿，通過選擇服務主體與協議詢價，合理配置醫療資源并給予適宜的費用。其追求的是資源配置中的比較成本效益，也間接增強了實現交易成本的優勢。能選擇賣主，你就可以與賣主談判；選擇余地越大，你的話語權就越強。醫療服務的競爭不是自發形成的，更大意義上是由買主自主選擇的能量促成的。顯然醫保不缺博弈的能量，缺乏的是理念、機制和配套的外部環境。

五、實施醫保成本管理的總體設想

牢固樹立醫保成本意識。包括醫保在內的社會保障成本，不是單純涉及基金預算平衡的部門經濟學概念，而是關系到社會總負擔和經濟發展動力的重要平衡指標。近年來，隨著社會保障的快速發展并成為廣大國民重要的權益，出現了一種極具危害的社會現象：只求保障不計負擔；只關注服務補償不考慮支付成本。與一邊倒的公眾輿論相對應的是日益沉重的企業和財政社會福利負擔。只有醫保成本成為社會公眾重要關切，醫保付費機制的探索和作用發揮才能取得廣泛共識。

確立總額控制和結構調整并重的指導方針。醫保基金預算管理，關系社會負擔的總體平衡和長期平衡、地區部門間的利益調整和相關領域的制度銜接。確立以醫保成本管理為核心的總額控制與結構調整并重的基本方針，有利于實現相關領域的綜合配套改革和機制協同。

加快醫保統籌，探索談判機制。沒有一定數量級的醫保消費和基金集聚，連總額控制都做不到，更談不上結構調整。而有了足夠的醫保資源能量，不會談判，也只是跟著患者后面去埋單。

實施真正符合基金預算管理的全口徑總額控制。至少在一個統籌地區內，總額控制是預算意義上全口徑基金支出總量，而不是按不同管理層次(市級統籌下的區縣)和分險種(職工與居民、住院與門診、基本與大病等)確定的總額控制。

把握結構調整的關鍵環節。一是建立就醫管理機制，患者有自由就醫的權力，但醫保有支付適宜醫療服務的規定，目的還是保證患者和基金都能承受適宜的醫療服務并促進分級醫療體系建立；二是建立并完善有序雙向轉診特別是異地就醫的管理措施并提供更健全的結算服務，沒有轉診會要少數人的命，但隨意轉診會割多數人的肉；三是全面探索權益人參與、專家技術支持和第三方委托的協議或談判購買服務和詢價機制，醫保要談判，但不能自己與醫生談；四是建立一套醫保成本核算的管理指標和考核指標，如對應醫保項目與醫療服務主體的匹配性支出結構，不同類型疾病轉診率特別是異地就醫轉診率，不同級別醫療機構特別是大醫院服務收入結構等等。如果不解決轉診率過高、大醫院門診服務收入過重、住院天數過長等問題，醫保付費機制就沒有發揮合理配置醫療資源的作用，也就置換不到比較成本效益。

最后的話

醫保基金的總量失控和醫療資源的結構失衡，無論對醫保還是對醫療服務業都是有害的。醫保成本管理的核心，是通過有效的付費機制實施醫療資源的合理配置。就當下的環境而言，這將是復雜而艱難的探索過程。而從全局和長遠看，這一步總是要走的。