聽診器在心血管內科臨床教學中的作用變遷及迷失

胡舜英,陳韻岱

(中國人民解放軍總醫院,北京 100853)

心臟檢查包括外周血管的檢查是心血管疾病診斷的基本功。對于心血管疾病,在詢問病史的基礎上,通過認真的心血管檢查,有助于及早地做出準確的診斷,給與患者及時的治療[1]。然而,隨著現代醫學的發展,各種檢測儀器的出現,既往臨床教學中備受重視的“視、觸、扣、聽”的訓練日益被邊緣化,聽診作為心血管內科臨床教學中的重點、難點,有成為“弱點”的趨勢。聽診器醫作為醫生形象的重要標志,在臨床實踐及教學中也大受冷落。在心血管內科的臨床實踐和臨床教學中,我們該“告別”聽診器了嗎?聽診器在心血管疾病的診治中應該何去何從,我們該怎樣教會學生利用聽診器,成為目前心血管內科臨床教學中應該思考的問題。

一、聽診器在心血管疾病診治中的作用及現實變遷

早在古希臘時期,希波克拉底就提出應用直接聽診法檢查病人,即醫生將自己的耳朵直接貼于病人的胸膛探聽胸腔內各臟器的活動情況,直到1816年法國醫生雷奈克發明了聽診器,這種直接聽診法才逐漸被間接聽診法所代替[2],聽診器也逐漸廣泛用于臨床。通過聽診,了解患者心率、心律、心音、心臟雜音、額外心音和血管雜音等變化,進而對心臟的病理生理狀況進行分析。準確細致的聽診可為多種心血管疾病的診斷提供第一手的信息和重要的診斷依據,包括心律失常、心臟瓣膜疾病、心力衰竭、血管狹窄等,例如心臟聽診發現心律絕對不規則,第一心音強弱不等和脈率少于心率,提示心房顫動;局限于心尖區的低調、隆隆樣、舒張中晚期遞增型雜音,左側臥位時更明顯,則是二尖瓣狹窄最重要的特征性體征。在心臟疾病的動態觀察中,聽診也可提供即時的信息,有利于觀察患者病情,例如聽診可發現心功能不全患者新出現舒張早期奔馬律,及時觀察到患者心功能不全情況加重。

聽診器曾是醫生的形象標志,尤其在心血管疾病的診治過程中曾具有不可或缺的地位。對于心血管內科醫生來說,聽診器曾是需要隨聲攜帶的“武器”,在心血管疾病的診治中起著重要的作用,然而,隨著現代醫學的發展,包括心臟超聲在內的各種檢測儀器的出現,聽診器的作用呈日漸式微的趨勢。在現在的臨床實踐中,心內科醫生更多地依靠心臟超聲等儀器檢查,使用聽診器的幾率大為減少,在門診工作時,經常是患者要求醫生“聽聽心臟”,醫生才拿出聽診器給患者聽診。聽診器這種歷史與現實的變遷也反應在心血管內科的臨床教學中。心臟聽診曾經是心血管內科臨床教學中的重點和難點,是帶教老師必定再三強調和重點指導的教學內容,也是醫學生走向臨床的過程中需要反復錘煉的基本功,但是現在老師們大多開始忽略聽診器的使用,如果老師們都很少使用聽診器了,學生從何而學呢?只是,我們真的不需要聽診器了嗎?

二、聽診器在現代心血管疾病診治中的作用

在現代醫學高度發展、許多新的診斷手段不斷出現的今天,聽診器在心血管疾病的診治中還有用嗎?事實勝于雄辯,臨床中的病例可以給與我們最好的回答。

曾有位中學生因血壓升高入院,對于青少年高血壓,一般醫生首先想到的是繼發性原因,在未做細致的體格檢查之前,即安排了一系列相關檢查,擬排除內分泌疾病、腎臟疾病等原因造成的血壓升高。如果對內分泌及腎臟的相關疾病進行全面的篩查,是相當復雜的,不僅需要花費較多,而且需要較長的時間。在該患者進行檢查之前,請了一位臨床經驗豐富的老教授查房看過患者,教授查體后發現在患者的腎動脈聽診區可聞及雜音,建議患者做腎動脈造影,暫不行其他有關內分泌疾病、腎臟疾病的相關檢測,造影結果證實患者系腎動脈狹窄導致的血壓升高,于是在腎動脈植入支架,患者血壓下降。另外一個病例是位門診患者,26歲的女性,因為心悸、氣短在心內科門診就診,據說在患者病史還未闡述完畢,醫生已經開了動態心電圖等檢查,患者后來找了另外一位醫生就診,后者對患者進行了體格檢查,心臟聽診發現主動脈聽診區可聞及4/6級收縮期雜音,即囑患者首先行心臟超聲檢查,動態心電圖等檢查暫停。對于這樣一位心臟瓣膜病的患者,設想一下,首先進行24小時的動態心電圖檢查,有多大的意義呢?

從這兩個病例來看,利用聽診器聽診發現的異常體征,對疾病的初步診斷、觀察病情及進一步正確地選擇儀器檢查可以提供非常重要的參考,能說在心血管疾病的診治中,聽診器不重要嗎?

應引起重視的是,上述這兩個病例分別發生在國內兩家非常知名的大型綜合醫院,在國內均屬于一流的醫院。在這樣大型的醫院,因為各種檢查儀器都很完善,客觀上會造成醫生更加依賴儀器檢查,忽視了包括聽診器在內的一些最基本的體格檢查,而盲目的依靠各種儀器檢查,不僅使患者經濟上花費更多,造成診治延誤,同時也增加了醫療風險,而且,聽診可以發現的心音的改變、心臟雜音、奔馬律、血管雜音等重要的體征,也是目前常規儀器檢查所不能發現的[1]。更值得關注的是,這樣的醫院都承擔了大量的臨床教學任務(包括醫學本科生、碩士研究生、博士研究生及進修醫生),未來的中國醫生大都在這里起步,在教學醫院中如果都普遍忽視“聽診器”的作用,造成的影響和后果應該引起我們的思考。我們認為,在醫學發展的今天,強調對醫學生進行規范的合乎現代醫學發展的聽診器教學具有重要的現實意義。

三、聽診器應該在心血管內科的臨床教學中得到更優化的使用

(一)加強基礎理論學習。

心血管系統類似一個機械泵加管道的閉式循環系統,其工作方式和原理遵循物理學基本原理。心臟每搏動一次為一個心動周期,它包括等容收縮期、射血期、等容舒張期和心室充盈期。在這部分的教學中,可以指導學生復習心臟解剖生理知識,特別是心血管的血流動力學改變。采用啟發式教學方式,引導學生利用已學過的血流動力學知識,對心音、附加心音、雜音的產生機理和聽診特點進行分析,加深學生對心臟聽診的理解[3]。

(二)聽診器與現代多媒體技術相結合。

心臟聽診是心臟物理診斷中最重要和較難掌握的方法,傳統的授課是通過文字、表格以及老師的”口技“(教師用自己的聲音模擬)來進行講解的,內容多且抽象,理論上對聲音的描述往往用頻率、振幅等物理詞匯,而這些是很難體會的,心臟聽診的現代多媒體教學方法主要是利用現代多媒體技術按照診斷學教學要求通過模擬心臟雜音和(或)錄制典型的臨床實際患者雜音,制作多媒體軟件[4],甚至制作模擬真人模型供教學使用[5]。隨著現代多媒體技術的不斷發展,所制作的教學軟件越來越成熟,其在心臟聽診教學中的優勢越來越凸顯,極大的提高了學生的學習興趣和主動性。

聽診器與超聲技術相結合。在心臟聽診講授中通過多普勒超聲來加深學生對聽診的理解,在此之前教授學生初步掌握胸骨旁左室長軸和心尖四腔兩個最重要的切面,比如當聽診提示心尖部舒張期雜音時,可以通過多媒體技術制作相應的超聲心動圖的二尖瓣狹窄的表現[3],讓學生把心音與血流動力學的表現融為一體,使學生更容易掌握心血管系統的聽診。

(三)為人師表,加強臨床實踐。

如今,教學的硬件條件已經不是問題,我們可以利用各種技術,包括建立臨床技能培訓中心,對醫學生進行臨床技能的培訓[6],但要實際提高心臟聽診教學質量,臨床實訓是必不可少的環節。在臨床工作中,帶教老師首先要注意規范使用聽診器,給學生樹立良好的榜樣作用,現在臨床工作中,很多醫生已經不隨身攜帶聽診器,常常忽略了聽診,這樣的做法一方面對病人不夠負責,同時對學生也會形成“潛移默化”的影響,不利于學生從剛開始接觸患者即逐步養成規范的習慣,同時,帶教老師宜選擇典型病人讓學生聽診,有目的地指導,加強理論與實踐相結合。對于年輕的醫生來說,在實踐中,學習、理解、接受前輩醫生的良好的言傳身教是最好的學習方式,而讓“青出于藍而勝于藍”,則是前輩醫生肩負的重任。

在現代醫學技術迅速發展的今天,各種先進儀器的出現,使醫療診治水平得到日新月異的提高,但各種基本臨床技能仍是醫生必須掌握的功課,聽診器仍應該是醫生必備的工具,這件已經被使用了將近200年的“武器”,不僅為無數患者帶來希望,也為醫生正面形象的樹立起到了不可復制的作用。在現代心血管內科的臨床教學中,聽診器仍是不可取代的工具,我們的醫學生仍應該學會掌握它,至少在現代我們還不能對它說“再見”。

[1]陳文彬,潘祥林.診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2011.132-155.

[2]Howard Markel.The stethoscope and the art of listening[J].New England Journal of Medicine,2006,354(6):551-553.

[3]李孟魁,韓力軍.淺談如何提高心臟聽診授課質量[J].醫學信息,2011,24(16):5261-5262.

[4]陳冰雪,武興權,張永貴,等.心臟聽診多媒體課件教學效果觀察[J].中國醫學教育技術,1999,13(2):110.122.

[5]張鈺聰,劉朝暉,張麗敏,等.應用觸聽模擬器優化心臟聽診教學[J].醫學教育,2005,2(2):77-78.

[6]李云芳,姚珊珊,邱玉貞,等.臨床技能培訓中心在實習醫生臨床技能培訓中的作用[J].中國高等醫學教育,2011,12:79-80.