德國法定醫療保險談判機制的特征

華 穎

（中國人民大學中國社會保障研究中心 北京 100872）

1 談判在自治管理主體間進行

這個橫向的共同自治管理系統中，利益相關者能夠直接介入并有序參與，就一系列議題平等協商并簽署合同，這些合同協調著各方關系并保障醫療保險系統的平穩運行。自治管理的利益相關者直接參與協商

德國醫療保險談判以利益相關者的自治管理、共同參與為基礎。國家只提供法律框架和監督，具體實施和細節的擬定則交由自治管理的疾病基金和醫療服務提供者。在的優勢包括：

1.1 貼近現實，專業且靈活

相較于行政系統，自治管理組織作為醫療保險系統中的直接參與者最接近和了解實際問題。讓它們直接參與決策過程，有助于作出更加符合實際情況且平衡的決策。醫療保險領域大量的管理工作專業性強，在確定保險待遇范圍、界定醫療服務質量標準、對醫療過程進行效益評價時都需要專業知識和技能。自治管理組織固有的專業優勢有助于其處理醫療保險的細節問題。另外，自治管理系統通過自下而上的方式進行決策，往往更加靈活。自上而下的決策方式對于不斷變化的實際情況來說總是滯后和欠缺敏感性的，因此不能將醫療保險法的調整任務全部留給立法者。如果僅通過議會程序對醫療保險法律進行調整，則難以保證較為迅速和完整的反饋（BECKER, Ulrich,BUSSE, Reinhard.2007）。 倘 若保險給付項目由立法者巨細彌遺地用法律加以規定或者由國家行政機關來決定，單從其調整保險給付項目所需的繁復程序來看，便無法及時反映真實需求。

1.2 有助于調節國家、市場和醫療保險系統間的關系

自治管理主體間的協商有助于調節國家、市場和醫療保險系統間的理性關系。疾病基金協會和醫師協會的自治管理，意味著政府、市場在醫療保險具體事務的決策、實施中僅起到輔助作用。對于醫療保險系統來說，與政府和市場保持一定距離有助于尋求自身的平衡和發展。一方面，保險基金獨立于財政資金，免于基金遭到侵蝕；另一方面，自治管理結構也使得醫療保險制度與可能的經濟波動、政府和黨派的變動相對隔離，盡量免受市場的直接沖擊和某些政黨、利益群體、強權人物的左右，從而使制度保持相對穩定。對于政府來說，通過自治管理機構間的協商形成決策，是一種有效的分權，可大大減輕政府管理龐雜衛生體系的負擔，也使政府能夠以獨立的規制者、中立的法定監管者角色來監督醫療保險法規的有效執行。

此外，通過自治管理組織間的協商形成相關政策，也能有效避免政府決策失誤的政治風險，緩和沖突，降低改革成本。人人享有綜合廣泛的醫療服務的觀念在德國早已深植人心，獲得恰當的醫療服務也被視作基本的、不容侵犯的公民權。由于醫療保險待遇與民眾利益息息相關且具有剛性特點，政府縮減醫療保險待遇、削減相關公共資金或是決策失誤則意味著較高的合法性風險。如在近年主權債務危機中的希臘等“歐豬國家”，政府壓縮福利項目往往招致社會騷亂。這種合法性風險可以通過將一部分決策權轉移給自治管理組織來得以降低。Hans J ürgen Urban (2001)的研究也表明：1997年自治管理組織作用的擴展和重要性的增強，與當時執政的基民盟、基社盟和自由民主黨（CDU/CSU/FDP）大聯合政府此前削減某些醫療保險待遇的失敗決策直接關聯。這意味著政府為彌補失誤決策，有意識地向自治管理組織讓渡部分權力。自治管理也是意見相左的政黨之間達成妥協的常用手段。德國的幾大政黨，如基民黨(CDU)、社民黨(SPD)和自由黨(FDP)在醫療保險的籌資、參保規則和保險待遇等核心問題上都存在分歧，但它們不變的共識是都接受自治管理模式。在幾個政黨的政策偏好難以協調的情況下，將決策權交予自治管理主體是能為各方所接受的。在德國，醫療政策制定方面的沖突通常都是通過將問題委托給自治管理主體協商得以解決。

2 談判是合作博弈行為，且能達成動態的利益平衡

醫療保險談判實質上是一種利益博弈行為，德國疾病基金和醫療服務提供者之間的談判也不例外。根據博弈理論，博弈可以分為合作和非合作兩類，兩者的主要區別在于行為雙方相互作用時，他們之間是否存在一個雙方共同認可的、具有約束力的協議來協調行動。如果存在，就是合作博弈，反之則是非合作博弈。

當談判雙方對可供選擇的解決方案有著不同效用時，就會產生利益沖突。一個直觀的例子就是買方總是傾向于壓價，而賣方力圖提價。盡管自治管理系統中疾病基金和醫療服務者的利益并不完全統一，協商過程中就醫療服務的范疇與內容、服務價格等會存在意見相左之處，但公開沖突的成本更大。因為假如協商無果，沖突公開化，便證明自治管理系統的無效性，國家可能取而代之，直接干預醫療保險系統。早在1992年頒布的《衛生改革結構法案》（Gesundheitsstrukturgesetz(GSG)）中，就明確規定衛生部在特定條件下可對疾病基金的實際決策權限進行限制：一旦自治管理主體間的協商未果，則政府有權力代位。向國家讓渡權力不是自治管理系統內的任何一方所樂見的。自治管理的談判雙方在達成共識方面有著共同利益，因而他們會選擇尋找利益結合點，一同捍衛自治管理系統，并使其有效運轉。這實際上就是一種對雙方都有約束力的隱性共識，故而自治管理主體之間的談判是合作博弈行為。

疾病基金和醫療服務提供者之間的談判一般能夠形成共識，并達到利益的動態平衡，主要原因包括：

2.1 談判雙方參與決策的權利、機會、過程和規則是公正的。談判雙方所代表的組織具有平等的法律地位，在不同層次上進行的談判中，參加談判的雙方總是等量代表，具有相同的投票表決權。疾病基金一方由等量的雇主和雇員組成管理委員會，服務供給方與疾病基金談判時，雙方同樣等量代表。這有助于談判雙方彼此制衡和決策的相對平衡，不會有利益明顯損失者。即使有時決策結果對一方造成了凈損失，由于利益相關者有機會平等參與到決策過程中并自我負責，其不公平感的程度也將處于可以接受的范圍之內。這增加了決策結果的合法性，減少了實施過程中可能產生的阻礙，保障了醫療保險制度的有效運行。因而在已有的法律框架內，自治管理組織間的協商總能達成各方可接受的結果。

2.2 自治管理系統外部壓力的存在促進共識的達成。如果談判雙方不能在一定的時間限制內達成共識，政府部門就可能做出單邊的決策。長遠來看，國家對自治管理系統加強控制不符合自治管理系統中任何一方的利益。這種可能面對政府作出單邊決策情況的壓力，使得雙方存異求同，力圖達成共識和平衡點，而非直接對抗。

2.3 協商是個重復博弈的過程。如此長期重復博弈下，為了未來的互動和維持持續的良性關系，雙方也會傾向于兼顧對方需求，尋求更加公平和理性的解決方式。自治管理的談判雙方有妥協的意愿，并能在博弈中找到平衡點，不走極端。在過去的談判中，有時醫生一方稍占優，有時基金一方稍占優，總是能達成某些共識。在此背景下，談判雙方的實力和利益是動態平衡的，醫療保險制度也達到穩定的利益均衡狀態。

3 注重公平性，以保證醫療服務質量為重點

法定醫療保險機構和醫療服務提供方之間的談判主要是以不同層次的協會為載體。談判結果以集體合同為主，對協會的所有成員都具有約束力，內容注重公平性，以保證醫療服務質量為重點，確保維護所有參保人平等的基本醫療保障權益。

在聯邦層面，聯邦共同委員會出臺的指令主要涉及界定統一的權利和保險待遇，對法定醫療保險系統中所有的參與者都具有法律約束力。聯邦層次的傘狀組織間簽訂的框架性合同同樣適用于所有的疾病基金和醫師。這保障了全德國的被保險人享有同等的基本醫療服務，并可自由選擇醫師。也只有這種全局性的規劃和在大范圍適用的集體合同才能有效分散風險，實現再分配，減少社會不公。

同時，還有中立的第三方科研機構，為自治管理系統的談判和決策提供強有力的技術支持，保障醫療服務的質量和效率。例如在確定醫療保險償付標準和范圍時，衛生質量和效率研究所(Institute for Quality and Efficiency in Health Care，IQWiG)就診斷技術、治療過程以及藥物的有效性、質量、必要性和效率所作出的獨立評估，是聯邦共同委員會進行決策的重要依據。中立機構不受外部利益牽制，在評估過程中遵循基于醫學證據的工作方式，促進了自治管理體制下決策的客觀性和科學性，也在一定程度上緩和了參與談判的保險支付方和服務提供方之間可能發生的沖突和矛盾。第三方機構的專業評估正在被越來越多的運用于談判和決策，這有助于保障醫療服務的質量。另外，如果一種花費高昂的新式治療方式或藥物被證明是有顯著改善療效的效果時，疾病基金也必須支付，足見德國醫療保險制度對醫療質量的注重。

4 強調統一性和適應多樣性的結合

盡管德國醫療保險采取的是分散的多元保險人體系，至今仍保留有六大類、百余個疾病基金，且疾病基金和服務供給者之間存在不同層次的協商，但不同地區、人群和不同疾病基金參保者醫療保險待遇的統一性仍得到充分確保。

聯邦層面設定的框架性規則，以及法定疾病基金全國協會與醫師、醫院等服務提供方的全國協會簽訂的框架性合同，如同對制度的“頂層設計”，確保全德國法定醫療保險參保者享有公平的基本醫療保險待遇，而不致因居住地不同或投保不同的疾病基金而產生利益分割、待遇差別和流動性障礙。集體合同使得被保險人能自由選擇醫師，并享有綜合的由全科醫師、?？漆t師和心理治療醫師提供的門診服務。自治管理權限在此呈現出一種由上而下的帶動模式，這種規范和約束力來自于醫保自治組織雙方各自的聯邦協會和橫向的共同自治組織。談判協定的內容，呈現漏斗狀的特性。即所有上位自治組織的指令或協定，均成為地區或個體進一步協商的依據，從而實現決策在應有程度上的統一性。

在框架性規則和集體合同確保法定醫療保險制度統一性、底線公平性的同時，疾病基金和醫療服務提供者之間的自由協商和選擇性合同又為系統注入了靈活性和多樣性。疾病基金可以繞過醫師協會，依據實際情況與單個醫療服務供給者或特定醫生群體通過進一步協商簽訂選擇性合同。選擇性合同往往著眼于提高治療的質量和效率，對于被保險人來說可能更具有針對性，更加符合特定人群的個性化需求。盡管目前集體合同仍占絕對主導地位，選擇性合同的引入仍然提供了更多的選擇性和可能性，對于集體合同來說不啻為一種有益的補充。

本文以疾病基金與門診服務提供者之間的互動關系作為研究對象，僅呈現了德國醫療保險的部分面貌，但已不難看出其以自治管理為鮮明特色的組織體制。國家對于疾病基金與門診服務提供者間訂立的契約僅進行法律監督，具體的實施和細節擬定則交由自治管理主體。從理論上說，完全由自治機構以協商的方式組織實施醫療保險制度，并不一定能配合整體社會保障制度的運行。為此，法定醫療保險在制度機制上采取了權責再劃分的設計。根據不同的功能，設置各種協商團體，并賦予談判雙方平等的法律地位，試圖在制度、程序上實現彼此的制衡。同時以中立的委員會（共同自治管理組織）頒布指令，以中立的調解機構處理談判的爭議。各類談判程序明確，透明度高。談判結果以集體合同為主，以保證醫療服務質量為重點。分層次進行的談判確保醫療保險系統統一性和靈活性結合，在維護社會公平的同時適應多變而靈活的醫療服務需求。可以說，德國自治管理下的醫療保險談判在塑造國家、市場和醫療保險系統間的理性關系，維系醫療保險系統內部利益相關者的良性互動，以及保障醫療保險制度平穩和有效運行方面發揮了重要作用。

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