婦產醫院生育保險醫療服務的實踐路徑——以北京婦產醫院為例

嚴松彪 肖艷萍

（首都醫科大學附屬北京婦產醫院 北京 100026）

作為五項社會保險之一的生育保險，與醫療保險、工傷保險一樣，與醫療機構有著千絲萬縷的聯系，與婦產醫院的關系更加密切。做好生育保險醫療服務管理工作，是婦產醫院義不容辭的責任。

首都醫科大學附屬北京婦產醫院是三級甲等專科醫院。2012年門、急診量108萬人次，住院3.1萬人次，出生嬰兒12431名，全市第一。作為婦產專科醫院，承擔的生育保險工作量和責任遠大于其他醫院。因此，做好生育保險中的醫療服務管理工作是婦產醫院管理服務工作的重點。多年來，醫院深入研究生育保險的特點，掌握其規律和要求，采取多種措施改進生育保險參保人員就診流程及管理方式，并針對實踐中出現的難點提出解決方法和建議，與生育保險管理部門和經辦機構共同做好相關的管理服務工作，為生育保險參保人員提供優質高效的服務。

1 生育保險的特點分析

1.1 生育保險的政策特點

北京市規定，企業職工生育保險對女職工生育產前檢查、住院自然分娩、人工干預分娩、剖宮產、計劃生育手術醫療費用予以生育保險基金支付，并給予一定的服務參考項目；生育保險執行北京市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的有關規定。

這表明，生育保險與基本醫療保險在政策上既有區別又有聯系，區別在于二者是兩項保險制度，有各自的保障對象和保障范圍。生育保險和基本醫療保險在醫療費用的支付上要遵循各自的管理規定，基金使用是分開的，不能相互替代、交叉或混淆；聯系在于兩項保險使用同樣的“三個目錄”。而且，從政府管理和經辦服務來看，各地普遍將生育保險與基本醫療保險合并在人力資源社會保障部門及其所屬的經辦機構，沒有單獨設立行政管理與經辦服務機構。

1.2 生育保險的醫療服務特點

生育保險與基本醫療保險均需要醫療機構提供服務。在婦產醫院，生育者同時又是就診患者的“一身二任”現象屢見不鮮，由生育引發的診療需求，從醫療服務上往往難以區分是生育保險醫療服務還是醫療保險醫療服務；從基金使用上，也難以區分是生育保險或是醫療保險的支付范圍。而且，隨著生育婦女大齡化的發展，以及人工干預分娩、剖宮產的大量增加，生育中的醫療服務需求也會相應增加，兩項保險服務交織難分的現象將會更加普遍。據2012年統計，在醫院產科按照生育保險結算的6128名產婦中，集“生產與診療”于一身的有581人次，占產婦總人數的10.55%，且有逐年增加的趨勢。這種現象給醫院特別是婦產專科醫院的生育保險管理帶來新問題、新挑戰。因為婦產醫院接收的產婦遠比同級別的綜合性醫院要多，發生的“生產與醫療”難以區分的概率必然會升高。要求婦產醫院必須掌握區分兩項保險服務的本領，確保兩項基金發揮各自的保障功能。

2 醫院生育保險政策實踐

2.1 明確內容，分類管理

為了解決生育保險醫療服務與醫療保險醫療服務難以區分的問題，醫院選擇了統一管理下的分類管理。具體做法是：將兩項保險各自所包含的內容、主要政策區別予以明確的劃分；再以科別管理為依據進行分類管理，將生育保險分為生育、計劃生育兩類，進而對應相應科室進行二級劃分，即產科主要做好生育服務及費用的限額報銷管理工作，同時針對妊娠期合并其他疾病如糖尿病、高血壓等納入基本醫療保險管理；計劃生育科則負責做好計劃生育醫療服務及費用的限額報銷管理；婦科的疾病治療服務及支付納入基本醫療保險范圍，但不包括體檢、不孕不育癥治療之類的費用支付。在分類管理的內容與科室職責明確后，醫院再以科室為單位進行相應的政策培訓，以確保各項費用的申報符合相關的政策規定。

以科別管理來落實分類管理，使分類管理有了明確的職責分工，收到了預期的效果。在生育保險與醫療保險政策有交叉（如使用的三個目錄相同）、患者雙重保險身份（既是生育保險參保者又是醫療保險參保者）、生育保險醫療服務和醫療保險醫療服務日均門診量達3000人次的情況下，兩項保險的醫療費用申報管理實現了界限清晰，準確無誤。

2.2 梳理政策，優化流程

醫院醫保辦公室為了做好生育保險生育費用、計劃生育費用的管理，對生育保險政策進行了系統性梳理，力求融會貫通，以提升執行的準確性和辦事效率。具體做法是，與醫務部門、門診辦公室、產科、計劃生育科的臨床專家分別進行座談，對北京市企業職工生育保險規定中的相關政策內容和管理規定進行專業界定，重點明確生育保險支付方式所包含的內容，探索在確保醫療服務質量的同時怎樣合理控制費用，以實現保方、患方和醫方的共贏。考慮到目前本市生育保險參保人員門診就醫時，其產前檢查、計劃生育醫療費用還需要全額現金交費，醫院醫保辦公室從方便患者出發，就如何優化就診流程及收費流程與臨床科室、信息部門、財務部門等共同進行專題商定，采取事先告知、引導服務、提供個性化咨詢服務等多種方式，確保參保的生育、計劃生育人員門診就醫方便快捷、省時省力，并實現一次性全額現金交費，基本上沒有發生因告知不到位導致參保人員往返奔波的現象。同時，醫院開具規范化的報銷憑據及診斷證明書，方便參保人員就醫后向單位或街道社保所申請生育保險醫療費用的報銷。對住院的生育保險患者則保障其實現實時結算，在信息系統程序設計中通過對生育保險患者進行識別，確定臨床科室申報類別與財務部門的結算等。由于醫院注重對信息系統的維護，實現了識別準確、申報準確，結算準確快速，受到參保人員的好評。

2.3 培訓醫生，宣傳患者

政策培訓和宣傳，看起來是一項常規性的工作，但對醫療機構貫徹執行生育保險和醫療保險政策而言，卻是一項不可或缺的基礎性工作。為此，醫院開展了多種形式的宣傳和培訓：一是醫療保險管理部門對導醫、政策咨詢服務人員等進行專題培訓，使其成為名副其實的政策宣傳員，要求其有問必答，有答必準，避免因政策不知曉而影響咨詢服務效率和效果。二是定期對臨床科室醫務人員進行醫保藥品目錄及支付政策培訓，其目的是在醫療服務中準確執行政策，同時當好醫保政策的傳遞者，在為患者提供醫療服務的同時也提供醫保政策服務。三是在醫院營造一個宣傳政策、學習政策的氛圍。醫保辦公室、門診部、醫務部、宣傳健康教育科等精心制作就醫流程圖、政策宣傳板，讓參保人員一看就明白；制作政策手冊、宣傳單，免費向參保人員提供；設立咨詢電話，隨時解答參保人員的咨詢；設立電子顯示屏，滾動播放生育保險和醫保政策。多種形式的政策宣傳，使患者和醫者都增強了政策觀念，形成了“學政策、用政策”的共識，促進了醫患、醫院與醫保關系的和諧，多年來沒有因政策執行上的失誤而發生醫患矛盾。

3 探索與討論

目前，醫院生育保險整體運行情況良好，特別是生育保險基金的安全使用得到了保障，生育保險參保人員普遍對醫院的服務表示滿意，但在實際操作中仍有值得進一步探討的問題。

3.1 關于門診全額現金交費

生育保險基金與基本醫療保險基金是相互獨立的基金池，但管理卻是一個經辦機構。與基本醫療保險實現“持卡就醫，實時結算”不同，目前北京市生育、計劃生育醫療費用的報銷方式為：門診醫療費用由患者全額現金交費，全程就診結束后到單位或街道社保所進行手工報銷；住院患者持卡進行實時結算，費用由醫院墊付，審核通過后由經辦機構予以支付。可見，門診報銷周期長，費用需要患者墊付，增加了患者負擔，且不方便。尤其是婦產醫院，作為承擔生育、計劃生育醫療服務任務較多的醫療機構，因產前檢查和就診人數多，患者交費的不便尤為明顯。建議有關部門積極探索實現門診就醫“持卡實時結算”的先進手段，如實行患者醫療費用記賬方式，超出“限額包”的費用采取現金交費，“限額包”之內的費用由醫院墊付后申報，這樣既可減少患者的負擔與不便，亦有利于優化醫院就醫結算流程，提高服務質量和效率。

3.2 關于審核支付的區屬化管理

生育保險所覆蓋的人群及支付范圍比較固定，人力資源社會保障部門對其管理仍沿用參保人所屬區縣審核支付的方式。由于各區縣之間在審核過程中缺乏同步性，給醫院住院生育醫療費用的墊付造成一定壓力。同時，醫療機構在生育保險政策執行中遇到問題時，需要與多個區縣經辦機構進行溝通，增加了政策落實的難度。建議生育保險審核支付管理能夠按照醫療機構所在地實行屬地化管理，由“一對多”變成“一對一”。這樣，既方便經辦機構對生育保險基金審核支付的集中管理，又方便醫院對于生育、計劃生育患者的醫療費用管理。

3.3 關于不同險種間的銜接與劃分

近年來，醫院在生育、計劃生育服務中所伴隨的疾病診療需求逐漸增加。盡管醫院通過分類管理，有利于區分生育保險與醫療保險政策的界限，但作為管理機關和專業經辦機構，并未從制度與政策上解決醫院在墊付醫療費用中經常遇到的費用申報“歸口難”問題。例如，因疾病剖宮產后，需繼續對疾病進行治療，此類問題同時涉及到基本醫療保險、生育保險，兩項基金有著嚴格的支付范圍，但參保人在醫療機構發生的是一次就診過程，難以拆分，醫院需與經辦機構協商手工解決，大大增加了患者的不便。隨著妊娠過程中因患有疾病需要治療的人群逐漸增加，不同保險間的銜接與劃分，需要有關部門加緊研究，提供較好的解決方式。

3.4 關于政策宣傳前移

醫院采取多種形式宣傳生育保險政策責無旁貸，所收到的效果也是比較突出的，應該堅持下去。但醫院是醫療服務機構，又是貫徹執行政策的終端，不宜將政策普及的工作過多地放到醫院。主管部門及經辦機構既有這個責任、也有優勢加強政策宣傳。從提高醫療服務效率、減少參保患者在醫院的逗留時間、優化就醫和醫療服務環境等多角度看，讓參保人員在來醫院就診前就了解政策，這才是最佳的選擇。

[1] 北京市勞動和社會保障局.北京市企業職工生育保險規定及相關政策選編[M].北京:中國民航出版,2005:22.