基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上就是大病基本醫(yī)療保險(xiǎn)

文/呂國營

近些年，關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在不少錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，有必要加以澄清。

首先必須明確，基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于保險(xiǎn)范疇而不是福利范疇。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也是保險(xiǎn)，如果把社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)誤解為福利項(xiàng)目，那就大錯(cuò)特錯(cuò)了。另外，也不能把社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)混同于社會(huì)救助，二者的區(qū)別很清楚，前者強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以繳納保費(fèi)為前提，后者則屬于轉(zhuǎn)移支付。

接下來思考一個(gè)更加基本的問題：為什么需要醫(yī)療保險(xiǎn)？經(jīng)常聽到的答案是“因?yàn)獒t(yī)療對(duì)每個(gè)人都很重要”。可惜，這個(gè)答案是錯(cuò)誤的。試問有什么比吃飯更重要？可偏不見“吃飯保險(xiǎn)”。

保險(xiǎn)的產(chǎn)生必須具備兩個(gè)條件，一是事件發(fā)生是不確定的，二是事件發(fā)生對(duì)人們的正常生活造成重大沖擊。不確定性導(dǎo)致個(gè)人無法計(jì)劃，人們可以計(jì)劃一日三餐，但無法計(jì)劃何時(shí)生病。然而不確定性的存在只是保險(xiǎn)的必要條件而非充分條件，對(duì)于輕微事件人們可以自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，只有人們承擔(dān)不起的重大事件才需要保險(xiǎn)。當(dāng)然，第二條也不是充分條件，結(jié)婚、購房等也給人們帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但這些事件都是人們自己可以計(jì)劃的，與保險(xiǎn)風(fēng)馬牛不相及。可見，保險(xiǎn)針對(duì)的是意外的沉重打擊，用以緩解意外發(fā)生的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

就疾病而言，雖然人們不能計(jì)劃何時(shí)生病、生什么病，但是如果某些疾病（小病）帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以承受，就不需要醫(yī)療保險(xiǎn)，只有那些可能導(dǎo)致因病致貧、因病返貧的大病才需要醫(yī)療保險(xiǎn)。只有這樣才能滿足“風(fēng)險(xiǎn)溢價(jià)大于管理成本”的理論要求，這一點(diǎn)不僅適用于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，也適用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具體體現(xiàn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從理論上講，應(yīng)該保大病而不是保小病。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，這一點(diǎn)得到充分的體現(xiàn)。在統(tǒng)賬結(jié)合的模式中，個(gè)人賬戶用以解決小病問題，真正具有保險(xiǎn)意義的統(tǒng)籌部分重點(diǎn)針對(duì)大病問題。

隨著時(shí)間的推移，一些地方和部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)發(fā)生了偏差，近年來越偏越遠(yuǎn)。

一是把基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的“基本”二字誤解為“小病”，把“保基本”誤解為“保小病”。殊不知這里的“基本”二字是與“豪華”相對(duì)應(yīng)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)就是用基本藥物、基本診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施解決大病問題。換句話說，如果某人欲享受“豪華”藥物、“豪華”診療項(xiàng)目、“豪華”醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，請(qǐng)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

因此，小病若享受“豪華”醫(yī)療服務(wù)也非“保基本”之列，大病若享受“基本”醫(yī)療服務(wù)則當(dāng)屬“保基本”之列。

二是錯(cuò)誤理解“普惠”，把“保小病”以便使更多的人得到醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷誤解為“普惠”，撒胡椒面，也就是所謂的擴(kuò)大“受益面”。殊不知，作為一種保險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠性在于廣覆蓋，是起點(diǎn)的普惠而非結(jié)果的普惠。如果是結(jié)果的普惠，保險(xiǎn)將蛻變?yōu)楦＠１ｋU(xiǎn)的意義在于，讓參保者有安全的心理預(yù)期。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠性在于廣大人民群眾花錢買到了放心。換句話說，不生大病，謝天謝地，放心；生大病，有醫(yī)療保險(xiǎn)，也放心。

三是為了解決“參保積極性”問題，不惜犧牲原則性，通過“保小病”、撒胡椒面來提高參保率。殊不知，逆向選擇是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)永恒的困境，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性是解決逆向選擇的有效方法。

“保小病”和撒胡椒面的做法，嚴(yán)重削弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保大病”的能力。這反過來又給持“保小病”觀點(diǎn)的人提供了“有力”的證據(jù)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能“保小病”，沒有能力“保大病”，欲“保大病”必須建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

更為嚴(yán)重的是，如果真的建立一套獨(dú)立的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，那將進(jìn)一步掩蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保大病”的本來面目，強(qiáng)化其“保小病”的一面，最終斷送來之不易的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

如何恢復(fù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本來面目？在觀念上，必須明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上就是大病基本醫(yī)療保險(xiǎn)；在制度層面上，應(yīng)該提高起付線，逐步縮小“保小病”的范圍，集中精力保大病，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)回歸到正確的軌道上。