廣元醫保監管的三贏效益解析

崔發金

（四川省廣元市醫療保險管理局 廣元 628017）

廣元醫保監管的三贏效益解析

崔發金

（四川省廣元市醫療保險管理局 廣元 628017）

對醫療保險定點醫療機構、定點藥店實行招標準入和末位淘汰，已有9家醫院、8家藥店被淘汰；醫保付費總額、住院費用起付標準等實行差別化管理，執行醫保協議優秀的，付費總額就高，反之就低，2013年與2012年比較，增加總額的醫院31家，增加總額2255萬元，總額持平的醫院9家，減少總額的醫院5家，減少總額62萬元；鼓勵社會監督舉報醫療違規，已兌現舉報獎勵資金45萬元……這些創新性的機制實施后，定點醫院、藥店嚴于自律的意識空前增強，醫療費用得到合理控制，醫保基金使用效率和醫療服務質量提升，參保群眾得到實惠。

醫保監管；機制創新；實效

四川省廣元市醫療保險監管實現了參保人員利益、基金使用效益和“兩定”單位正當收益三方共贏目標。其動力之源在于創新醫療保險定點醫療機構、定點藥店（以下簡稱“兩定”單位）“競爭、自律、監督”三大監管機制，形成了醫保機構主導監管、“兩定”單位自我監管和相互監管、社會主動參與監管的新局面。

1 創新競爭機制，實行招標準入和末位淘汰制度

競爭產生效用。在“兩定”單位準入、履行醫保協議和退出三個環節，全面引入競爭機制，使“兩定”單位由過去聯合應對醫保，變為現在相互競爭、相互監督，支持醫保。

1.1 公開招標確定“兩定”資格。

按照滿足參保人員就醫購藥需要的原則，招標嚴把“兩關”：一是條件關。對定點醫院，看誰在確保醫療服務質量的前提下，診療服務價格優惠率高。實際執行情況是：優惠率都在20%以上，即發生的統籌費用由定點醫院承擔的比例超過20%。對定點藥店的條件包括化妝品、保健品等非藥物退出柜臺的時間和常用藥品的優惠價格等。二是程序關。通過法定媒體發布“兩定”單位招標信息，按照公平、公正、公開、誠信原則評標和實地審查。醫療機構和零售藥店為獲得定點資格，都盡力做出有利于參保人員就醫、購藥、費用結算等承諾。

1.2 對定點醫院起付標準、服務指標實行差別化管理。為強化定點醫院間的競爭，實行“三掛鉤”管理。一是住院醫療費用報銷起付標準與其履行醫保協議情況掛鉤。起付標準是調節參保病人流向和流量的重要經濟杠桿。落實好的，起付標準低，反之則高。二是對定點醫院核定統籌總額與其履行醫保協議情況掛鉤。掛鉤的主要因素有7項，其中綜合考核排位因素最重，以考核排位的中間值為基點，每向前或向后一位，總額分別增加或降低0.3%-0.6%，增降幅度以±15%為限。2013年升、降幅最大的醫院分別為10.8%、11.4%，高低相差22.2個百分點。2013年依據“七因素”核定總額與2012年發生額比較，增加總額的醫院31家，增加總額2255萬元，總額持平的醫院9家，減少總額的醫院5家，減少總額62萬元。三是對定點醫院管理的具體措施與其被評定的等級掛鉤。在原信譽等級制度基礎上實行分級管理，按評定的不同等級，在醫療費用預付額度、先進評選、稽核頻率與深度等方面予以區別對待，鼓勵定點醫院通過嚴格履行醫保協議獲得較高的等級評定。

1.3 對“兩定”單位實行動態管理、末位淘汰制度。這一制度破除了“兩定”單位過去在行政審批條件下事實上存在的“終身制”，成為強化競爭的有效措施。根據醫保協議管理需要，每年突出不同重點，將“兩定”單位對參保人員服務行為細分為60個小項量化考核，采用現場稽核、明察暗訪、年終考核相結合的辦法，對得分較高的“兩定”單位及先進個人給予表彰獎勵，每年獎金額度40萬元左右。對連續3年考核排位有2次處于后3位的給予淘汰。2007年以來，先后有9家定點醫院、8家定點藥店被淘汰。從2012年起，末位淘汰制度的實施由醫療單位延伸到醫務人員個人，對連續3年考核 2次處于后10位的醫生，取消其為醫保病員提供醫療服務資格1年。“兩定”單位和醫務人員為確保不被淘汰，都力爭在履行醫保協議方面做得更好。

2 創新自律機制，實行總額控制下的復合型付費方式

花誰的錢決定著錢怎么花，花自己的錢才能精打細算。實行總額控制下的復合型付費方式，讓定點醫院由花別人的錢給參保人員治病不注意節約，變為花自己的錢精打細算、主動控制不合理費用，形成有效的自律機制。

2.1 核定總額過程與結果公開。

醫保付費總額控制的基礎是準確核定適應定點醫院服務能力和實際需要的統籌總額。依據醫保基金收支平衡原則，將當年預算征繳額與歷年一次性躉繳結存額的1/15之和，作為全市醫保統籌基金支付的“大盤”，將“大盤”分為當地定點醫院、異地就醫人員、風險調劑金等5個部分。最后把當地定點醫院統籌總額按照“兩公開”原則核定給定點醫院。一是公開總額核定的過程。各定點醫院、衛生、財政、民營醫療機構協會、參保人員代表參與總額核定的全過程，并邀請監察部門參與監督。二是公開總額核定的結果。統籌費用控制總額核定后，向所有定點醫院公開。

2.2 總額結算與激勵約束并重。

建立了鼓勵定點醫院控制不合理費用的兩個機制。一是激勵機制。對控制總額的結余部分，按20%的比例給予獎勵性結算，并對醫院給予加分獎勵。2012年對市本級21家定點醫院獎勵性結算85.47萬元，由定點醫院將其獎勵給履行醫保協議優異的醫務人員。二是約束機制。對二級以上醫院超總額20%以內的部分，按不超過50%的比例實行彈性結算。未結算部分由定點醫院承擔，限制其過度醫療。

2.3 總額控制與過程管理齊抓。

總額控制既注重結果實現，又強調過程管理，決不能一“包”了事。根據總額控制過程中可能暴露的問題，把重心放到避免減少醫療服務的提供上，尤其強調避免推諉危重病人的問題，為此采取了六項措施：一是建立分擔機制。把超統籌總額20%以內的費用，由基金按一定比例分擔一部分，以減輕定點醫院接收疑難危重病人的壓力。二是下放轉院權。把轉市外就醫的審批、費用審核和費用控制權同時下放給二甲以上定點醫院，避免因總額控制而不必要轉院給參保人員帶來的就醫麻煩和增大就醫負擔。三是放寬次均費用、重復住院率的統計口徑。在實行住院次均費用和日均費用控制時，把超過本院當年核定次均費用3倍(人數不超過10%)的費用，不納入考核統計范圍，對惡性腫瘤、透析治療人次也不納入考核統計范圍，減輕接收疑難危重病人的壓力。四是不允許定點醫院把統籌總額和考核指標簡單分配給科室，以減輕內部科室接收疑難危重病人的壓力。五是鼓勵參保人員投訴舉報。定點醫院出現被投訴舉報一人次推諉病人，向舉報者支付不低于5000元的舉報獎。舉報獎以違約金的形式由被投訴單位承擔，通過強化社會監督限制醫院推諉病人。六是從嚴處罰。每發現推諉病人一次，扣撥一人次職工醫保統籌基金最高支付限額費用，扣減年初核定統籌總額10%-20%，同時扣減下年統籌總額10-20個百分點，當年考核扣50-70分（全年滿分為100分），因考核處于末位時，按動態管理辦法處理。實行總額控制7年來，有效避免了推諉病人的問題。

3 創新監督機制，建立“五位一體”醫保監管體系

建立“五位一體”的監管體系，通過外部壓力促進定點單位進一步強化內部自我約束動力。一是社會監督。把“兩定”單位履行醫保協議的承諾、可能出現的違規行為和舉報獎勵的標準向社會公開。對舉報的違規行為查實后，在對其扣分和加收違約金的同時，向舉報者支付舉報獎金。舉報制度實施7年來，已向舉報者支付舉報獎45萬元。二是同行監督。“兩定”單位為確保不被淘汰，在外部競爭壓力下，都主動關注其他單位是否兌現醫保協議承諾。定點醫院的違規案例有30%是通過同行間相互舉報查實的，定點藥店相互舉報被查實的比例更高。三是媒體監督。有1家定點醫院在媒體監督曝光后被淘汰。四是專職監督。市醫保局公開招聘組建了具有較高專業水平的醫保專職監管隊伍，直接敦促“兩定”單位嚴格兌現醫保協議約定。五是對專職監督實施再監督。為避免監督者與被監督者“打成一片”，稽核審計機構對專職監管人員的監督情況進行再監督。

4 三大機制實現三方共贏目標

廣元醫保管理“競爭、自律、監督”三大機制的共同作用，實現了醫保管理的目標。

4.1 醫保基金支出安全可控。三大機制的建立與逗硬落實，徹底扭轉了醫保監管乏力的被動局面，促使定點醫院主動把控制不合理費用作為內部管理的重要內容，均建立了嚴格的獎懲制度，其中對醫生履行醫保協議不規范行為的處罰十分嚴格。2012年市本級6家二級以上定點醫院處罰醫生90.1萬元，其中市中心醫院處罰醫生35萬元。2012年下放轉院的三個權利后，轉市外就醫人數及統籌費用同比降幅都大于30%。2006-2012年共拒付超控制總額的統籌費用2464萬元。總額控制后，每年結算額都小于預算額，使醫保基金連年處于收支平衡狀態。

4.2 參保人員明顯得到實惠。不合理費用得到有效控制后，一方面，降低了繳費負擔，靈活就業人員繳費基數降低了20%，免除了退休人員和城鎮居民補充醫保繳費負擔，在不繳費的情況下一年最多可享受20萬元補充醫保待遇；另一方面，提高了保障水平，已連續6年提高參保人員待遇水平，職工醫保報銷比例在2006年基礎上提高了18個百分點，超過80%，大病患者報銷率不足90%的補到90%。

4.3 定點單位獲得豐厚回報。醫保嚴格監管機制的建立與實施，消除了醫院影響衛生事業發展的擔心。在核定統籌總額時，充分考慮了定點醫院的合理利潤空間，再加上醫保管理“三大機制”的積極作用，其服務行為不斷規范，管理水平不斷提升，浪費空間不斷壓縮，定點醫院為參保人員提供醫療服務后得到了豐碩而穩定的回報，醫保基金成為醫院獲得補償的重要來源，有力促進了醫藥衛生事業持續良性發展。全市衛生系統醫技人員由2006年的7713人增加到目前12376人，增幅60%，每千人擁有衛生技術人員3.99個，高于四川省和全國平均水平，床位數由2006年的7951張增加到目前11293張，增幅42%，每千人擁有病床4.56張，也高于全省和全國平均水平。

[1]曹斯，九宣.醫保要引入競爭機制[N].南方日報,2012-1-2.

[2]江山.醫保經辦:建立競爭機制 提高基金利用率[N].中國醫藥報，2010-5-13.

[3]中華人民共和國國家統計局.中華人民共和國2012年國民經濟和社會發展統計公報[Z].2012.

[4]陳良.醫保基金監管的主要成效及當前重點工作[J].中國醫療保險，2013，58（7）:7-9.

[5]劉登祥.數據分析在醫療費用稽查中的運用[J].中國醫療保險，2013，58（7）:25-29.

[6]韓金峰.提升醫保質量亟待加強的幾項工作[J].中國醫療保險，2012，46（7）:22-23.

[7]呂興元.“三考”并舉管“兩定”[J].中國醫療保險，2012, 48（9）:39-41.

A Interpretation for the Tri-win Supervision of Guangyuan Medical Insurance

Fajin Cui (Guangyuan Medical Insurance Administrative Bureau, Guangyuan, 628017)

After the policy of bidding access and last grade elimination has been implemented to the designated medical institutions and pharmacies, 9 hospital and 8 pharmacies are eliminated. According to this policy, the total payment of medical insurance and basic payment standard of hospitalization cost should be managed discriminatingly, which means that the institutions perfectly implement the protocol shall get a higher total payment of medical insurance, and vice versa. Comparing the data of 2013 and 2012, 31 institutions got a higher total payment, with a increased payment of 22.55 million RMB, while there are 9 institutions’ payment not changed and 5 reduced with an total amount of 0.62 million RMB. The policy also encourage the social supervision of medical violation, with a cashed reward of 0.45 million RMB. Since the implementation of the novel policy, the self-discipline of the designated institutions was strengthened and the medical expenditure was properly regulated. The increased efficiency of medical insurance funds and the enhanced quality of medical services will bring benefi t to the policyholder.

medical insurance supervision, mechanism innovation, effectiveness

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.10

2013-9-10

崔發金，四川省廣元市醫療保險管理局局長，主要負責醫療保險和工傷保險經辦管理工作。