天津基本醫療保險意外傷害附加保險運行分析
——社會保險與商業保險共同發展的思考

于瑞均 李 東

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

天津基本醫療保險意外傷害附加保險運行分析
——社會保險與商業保險共同發展的思考

于瑞均 李 東

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

本文對天津市基本醫療保險意外傷害附加保險制度從2008年到2013年的建立發展歷程進行回顧，列舉了相關業務數據和發展成就，總結出意外險制度建設始終把握的四項基本原則，以及有利于醫療保險工作發展的五個方面。通過天津意外險制度實例，深入探討政府購買服務和改善公共服務方式等新公共管理思潮在社會保險領域的應用的可行性和必要性，著重分析社會保險領域改善公共服務提供方式，實施管辦分離的難點和重點。在此基礎上，提出了由政府公共部門制定公共服務標準，根據群眾需求和效率需要，選擇不同主體實施社會保險經辦服務的改革模式建議。

基本醫療保險；意外傷害附加險；公共服務；運行分析

幾年來，天津市基本醫療保險意外傷害附加保險制度摒棄爭議，在實踐中探索完善，使職工居民共享改革成效，走出一條社會保險與商業保險合作共贏之路。

1 從不斷滿足現實需求中探索制度創新

初步探索。按照國家統一部署，2007年天津啟動城鎮居民醫療保險。當時面臨著兩個迫切的需求：一是滿足學生兒童已經享有的商業意外傷害保險向基本社保轉換的需求；二是健全社會保障制度，推動學生參保的需求。2008年2月，根據學生兒童意外傷害發生率較高的特點，本著不打破商業保險公司現有市場份額的思路，人力資源社會保障部門與教育、財政、保監等相關部門共同研究，頒布《關于建立學生意外傷害附加保險制度有關問題的通知》，對于因突發性、外來的、非本人意愿的意外事故造成的傷害、傷殘或者死亡，給付風險補償。核心內容是通過政府購買，讓商業保險公司參與基本醫保意外傷害附加保險的經辦，初步確立了政府主導、商業運營，委托管理、自負盈虧的制度模式。既悄然破解學生兒童參加城鎮居民醫保的難題，又最大限度調動了商業保險公司的積極性，開啟了醫保待遇、經辦多元化的有益嘗試。

全面鋪開。有了學生兒童意外傷害附加保險制度的初步實踐，為了充分調動全體城鄉居民的參保積極性，進一步完善城鄉統籌的制度體系，2011年5月3日，天津市人力資源社會保障部門會同保監局、財政局等部門制定實施了《關于印發天津市基本醫療保險意外傷害附加保險暫行規定的通知》，建立了覆蓋全體職工和居民的意外傷害附加保險制度。緊緊圍繞覆蓋最廣，補償最優，服務最便民的方針設計政策，明確參保人個人不繳納費用，籌資由現有醫保資金解決，為津城百姓奉上實實在在的民生大禮包。對于醫藥費在6000元以下的參保人，不分醫院級別，不論門診住院，不設起付線，統一按照70%的比例報銷，充分滿足參保人員的實際需求。考慮到制度實施前后的待遇銜接，規定6000元以上住院醫療費用仍按照基本醫療保險規定標準支付，并由商業保險公司一次性墊付給參保人，再與社保經辦機構進行結算，既保證理賠效率，又兼顧基金安全。考慮到參保人的辨識認知，在各區縣社保經辦機構、部分偏遠鄉鎮的街鎮勞動保障服務中心設立服務網點，確保社會保險事項一站式辦理。引入商業保險機構競爭機制，共計13家商保公司參與意外傷害附加保險運營工作，為社保商保合作提供有益嘗試。

日臻完善。針對制度運行中存在的職工居民和學生兒童三類群體意外險賠付率不均衡，承保公司墊支影響經辦服務效率問題，2013年6月8日，又出臺《關于進一步完善基本醫療保險意外傷害附加保險制度有關問題的通知》。將原由基本醫療保險基金支付的6000元以上的住院醫療費用，調整為由意外險資金按照統一標準80%給付，既減輕保險公司對6000元以上費用代支墊付的壓力，實現保險公司獨立經辦，簡化經辦流程，提高理賠效率，又實現職工和居民公平享有一樣的意外傷害報銷待遇。實行資金預算管理，依據歷年意外險發生率、資金賠付率，按照各群體賠付率大體均衡的原則，分別確定當年度職工、居民和學生兒童意外險資金人均撥付標準，并根據實際參保人數實行年終決算，踐行“獨立運營，自負盈虧”。進一步強化公共服務考核和監督，規范意外身故案件審核程序，實施資金運行年度報告制度、經辦服務年度考核制度，加強信息化建設與管理等。

六年實踐證明，覆蓋全民的意外傷害附加保險制度穩步發展，已經成為全民醫保體系中的重要一環。與2008年對比，制度覆蓋人數由46萬增加到990萬，年籌資金額由690萬元上升到2.5億元，年賠付人次由0.4萬提高到5.6萬，年賠付金額由500萬元攀升至2.4億元。待遇水平不斷提高，為意外傷害者提供醫療給付，不設起付線，上限達到35萬元，報銷比例為6000元以下70%，6000元以上80%，遠高于居民醫保報銷水平；對意外傷殘者，按照傷殘等級給予2.5萬到4萬元的一次性補助；對意外身故者，給予其法定受益人5萬元的一次性補助，充分發揮化解家庭和社會風險、消弭社會矛盾的作用。

2 緊密聯系實際，明確設計思路，注重實施效果

制度設計方面，結合實際，開拓思路，核心理念在于正確處理政府與市場在公共服務領域的角色與分工，以群眾需求為導向，以經辦服務的便捷性和可及性為基礎開展工作，始終把握四個堅持。

一是堅持政府主導。由政府部門根據群眾需求制定和調整政策，確定保障范圍和內容，確定籌資和待遇標準。與商業保險公司簽訂委托管理協議，并以此為依據實施監督考核。

二是堅持商業運營。充分尊重市場，鼓勵保險公司競爭；資金自負盈虧，培養風險共擔意識；實施獨立經辦，確保經辦服務的更低成本和更高收益。

三是堅持經辦服務“一個中心、兩家商保公司、三級服務網絡、四項基本流程”。即由光大永明和人保健康兩家商保公司共同成立“天津市意外傷害附加保險服務中心”。中心在區縣社保分中心設立服務網點21個，在部分偏遠鄉鎮勞動保障服務中心設立服務網點25個，實現市、區縣、鄉鎮三級服務網絡。中心統一負責咨詢報案、案件受理，兩家商保公司按照職工和居民劃分各自應完成的保險審核和費用支付。

四是堅持與基本醫療保險有效銜接。對社保法中規定的第三人責任不予支付和特殊情況下先行支付難題，充分發揮商業保險查勘特長，彌補社保經辦力量不足。在社保經辦機構、勞動保障服務中心設立服務網點，確保社會保險事項一站式辦理。建立獨立信息系統，與基本醫療保險共享有關數據信息。

天津意外險模式逐漸完善，呈現出“五個有利于”的良好局面。

一是有利于城鄉統籌。意外險制度覆蓋全體基本醫療保險參保人，實現了意外風險統一補償，職工和居民同一標準，對于長期從事農業生產生活的農民群體意義尤其深遠，成為天津統籌城鄉醫保制度發展的有力詮釋。

二是有利于擴面參保。意外險制度帶來醫保待遇的多元化，更加適應群眾的需求特點，增強了醫保政策的吸引力，從而帶動參保人數的不斷增加。學生意外險政策出臺后，學生兒童參保人數三年間從46萬飆升至170萬，成效立桿見影。

三是有利于維護參保人權益。

社會保險法出臺后，在第三人責任認定和先行支付的政策設計上，將大量民事領域、訴訟程序的內容引入行政管理范疇，對醫療保險經辦服務提出了更高的要求，很多地區反映不能或很難做到依法經辦。天津的意外險制度，充分發揮商業保險優勢，以市場主體解決民事領域難題，既使參保人合法權益得以維護，又能起到捍衛法律權威、維護客觀公正的作用。

四是有利于方便快捷服務。商業保險提供的經辦服務，源于多年客戶營銷的寶貴經驗，主動上門的服務方式，靈活的費用審核機制，是對醫保經辦服務的有益補充。

五是有利于完善醫保管理。對商業保險經辦服務的準確定位，有利于理順社會保險領域政策與經辦的分工配合。意外險資金預算管理是對醫保付費方式改革從付費對象到管理理念的全面創新。商業保險隊伍已經成為天津醫保經辦的五支隊伍之一，在參保組織和待遇支付等方面發揮了重要作用。

幾年來，基本醫療保險意外傷害附加保險制度得到了社會的廣泛認可，李克強總理關注批示，國家人社部、中國保監會、天津市政府各級領導多次調研指導，日臻成熟，穩步推進，對天津醫保走向城鄉統籌、全民醫保的深刻內涵做出了有力詮釋。

3 幾點體會

認識源于實踐，回顧意外險制度發展歷程，我對社會保險與商業保險合作共贏的體會是：

難在意識轉變。西方新公共管理思潮，早已將放開市場準入、建立公私合作伙伴關系作為提高公共服務效率，理順政府市場關系的重要舉措。2001年諾貝爾經濟學獎獲得者斯蒂格利茨指出，政府等公共部門引入私營部門及其成功的管理方法和競爭機制，以提高公共管理水平和質量，這是對傳統公共行政模式及其理念的全面改革和反思。公共服務提供方式由政府為主轉變到政府和社會力量共同提供，將使政府能夠集中精力關注自身提供優勢的公共服務，同時，做好公共服務的標準制定、定額管理等方面工作，切實提高公共服務提供的公平性和公正性。這些恰恰是政府的核心職能之所在。意外險制度的經驗告訴我們，群眾對醫療保障和健康的追求沒有公私之分，只要政府提供的公共產品與群眾需求匹配，制定的公共服務標準科學合理，社會保險與商業保險的區別僅僅是經辦服務的提供方式不同，而競爭恰恰產生效率，這也正是政府推行管辦分開的精髓所在。

重在探求規律。近日，李克強總理主持國務院常務會議專題研究推進政府向社會力量購買公共服務。明確指出，“要放開市場準入，釋放改革紅利，凡是社會能辦好的，盡可能交給社會力量承擔，加快形成改善公共服務的合力”。新一屆政府已經將改善公共服務提供方式納入社會管理創新的重要內容，并賦予更為深遠的政治經濟體制改革意味。我們的體會是，社會保險與商業保險共同發展的關鍵因素，一是要實現項目目標一致，通過制度設計，將以最少的資源實現最多的產品和服務作為共同發展目標，商業保險以此為目標實現自身的合理利益，而政府部門則據此獲取更多的公共福利和公益。二是要實現利益共享。這里的利益要辯證的合理看待，商業保險并非以經濟利益的最大化為唯一目的，通過項目目標的設定，可以確保商業保險的利益合理適度。同時，意外險制度為商保公司帶來的人員信息數據、寶貴的經辦服務經驗以及巨大的社會影響，其社會收益不可估量。三是要風險共擔。“政府主導、商業經辦、自負盈虧”是天津意外險制度運行的根本原則。政府主導下，天津市意外險制度覆蓋近千萬人口，實現了商業保險覆蓋人群的最大化和制度成本的最小化。但政府主導不等于政府兜底，風險承擔的意識和責任是商業保險運行的基本特征，要引導商保公司在承擔意外險制度后更多考慮出現風險后的精算與分析，謀劃“開源和節流”，不能將政府籌資的提高當成唯一的救命稻草。引入市場機制就要按市場規律辦事，也只有充分領會運用市場經濟手段，才能獲得更大的社會和經濟價值。

貴在科學創新。只有根據環境條件變化創新工作理念、手段和內容，才能使工作跟上時代節拍，融入時代潮流，在順勢而為中有所作為。全民醫保不等于全民福利，不能涵蓋人民群眾的全部保障需求。因此，我們更應抱著開放包容，科學創新的心態，以民生福祉為根本，開拓創新，適當在公共服務領域引入競爭機制，實現公共服務由政府配餐向百姓點餐轉變，更好地配給公共資源。這樣，一方面政府可以減少機構運行和養人的成本，節省行政成本，提高資源配置效率；另一方面有助于加快解決公共服務產品短缺問題。

4 在創新發展中不斷健全完善

多年的發展歷程，增強了我們完善醫保公共服務的信心。同時，也讓我們清醒地認識到，前行道路并非坦途，唯有科學謀劃，銳意創新，才能攻堅克難，不斷進步。今后工作中，一要關注群眾呼聲。群眾滿意與否是衡量制度成敗的根本標準，與基本醫療保險制度相比，意外險制度與參保人個人聯系更為緊密，群眾反映的報案渠道單一，報銷周期較長，報銷標準嚴格等問題，事關民生服務與醫保績效，迫切需要得到解決。二要關注改革效應。意外險制度發展肩負改革公共服務提供方式，實施面向公民的醫保變革雙重重任。探索更大限度滿足廣大人民群眾的醫保公共服務需求尤為重要。運用科技手段，減少間接管理中的公共資源損耗，讓公民直接體驗政策管理與服務，對醫保長期科學發展至關重要。三要關注運行效率。對效率的追求是在補充保險領域實行公私合作的核心價值所在，因而迫切需要完善有關服務流程，以實現公共服務更低成本和更高質量的雙重效果。當務之急，推行以下三項舉措：

一是制定科學合理的公共服務標準。以多年的數據積累為基礎，政府部門著手建立更加完善的意外險公共服務標準，以考核監督商業保險經辦服務質量。設定報案率指標，以衡量電話報案中心服務質量及報案服務的便捷可及。通過建立結案率標準，預防和監督案件報銷積壓。完善賠付率考核，推行資金預算管理，以真實反映制度風險，真正實現風險共擔。建立支付率指標動態管理，以準確掌握資金流轉情況，及時調整保險費撥付。建立意外身故案例制度，以減少因審核標準不一致造成的理賠糾紛。

二是將經辦服務關口前移。意外險制度的顯著特點是意外致傷原因相對單一，就診醫院相對集中。據統計，排名前二十位的醫院，占據全部理賠人次的80%和全部理賠金額的90%。因此，要將經辦服務延伸至醫院，延伸至患者就醫管理。對于住院病人，借助信息系統實施聯網墊付，確保費用電子數據準確及時傳遞，以簡化申報材料，加快理賠進度。對于發生醫療費金額較大和困難群體，推行先行理賠制度，有效減輕個人負擔。探索在意外傷害案件較多的醫院實行住院認證制度，便捷責任認定和應急處理。

三是開展智慧管理和服務。以移動互聯網和智能終端為媒介，建立以參保人需求為中心的管理服務體系，提高經辦服務效率。研發手機APP自助報案和理賠平臺，實施線上服務，滿足參保人的意外險管理服務信息和辦事需求。

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[3]周生春,黃紅華.“新公共管理”與中國公共管理的理論建設[J].浙江大學學報（人文社會科學版）,2002,32(3):130-137.

[4]國務院常務會研究推進政府向社會力量購買公共服務[EB/OL]. http://news.xinhuanet.com/ politics/2013-07/31/c_116762635.htm,2013-07-31.

The Analysis of Casic Medical Insurance and Additional Insurance for Accident in Tianjin Acident Insurance ——Consider the Co-development of Social and Commercial

Insurance

Ruijun Yu, Dong Li（Tianjin Human Resource and Social Security Bureau,Tianjin,300040）

Based on the data and the achievment that have been made through basic medical insurance with additional insurance for accident which were established and implemented in Tianjian during the year of 2008 to 2013, four basic principles and fi ve aspects which will help the development of medical service were obtained. Based on the experience in Tianjin, the feasibility and necessity of applying new public administration theory into social insurance system were studied. The importance and diffi culty of how to improve the public service by social insurance, and how to separate the management and excecutement were analyzed intensively. Consequntly, we suggest that standors for public service public sector should be estabolished by the goverment, and social insurance service should be provided by different interest groups according to the demands of public and its effi ciency.

basic medical insurance, additional insurance for accident, public service, operation analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-29-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.6

2013-9-8

于瑞均，天津市人力資源和社會保障局副局長，管理學博士，主要研究方向：技術經濟及管理。與環境。基本與補充、公益與商業都是法理存在，沒有存誰廢誰、揚誰抑誰的問題，從發展角度上講應當是相互倚重、聯動共贏的戰略性問題。

社會保險與商業保險共同發展的論題，大多聚焦在基本與補充、公益與商業的關系問題。然而，追本溯源，從公眾實際需求出發，社會保險與商業保險都是醫療保險服務的提供方式，各有其成長的土壤