重特大疾病醫(yī)療保障制度設計面臨的問題與挑戰(zhàn)

張 曉 胡漢輝 劉 蓉

（1 東南大學公共衛(wèi)生學院 南京 210009；2 東南大學經(jīng)濟管理學院 南京 210096）

隨著我國全民醫(yī)保體系的形成，醫(yī)療保障制度的內涵建設與發(fā)展方式已成為制度建設的重要內容。解決那些罹患嚴重疾病，面臨高昂費用的參保人員的經(jīng)濟負擔問題，已成為參保人員的根本利益訴求和醫(yī)療保障制度內涵建設與機制完善的重要目標。如何提高保障水平，切實減輕罹患重特大疾病患者及家庭的經(jīng)濟負擔，對完善醫(yī)療保障制度本身和醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理提出了新的挑戰(zhàn)。本文針對我國醫(yī)療保障制度建設與發(fā)展的實踐，就現(xiàn)行基本醫(yī)保制度中的重特大疾病保障制度設計和經(jīng)辦管理機制完善面臨的問題與挑戰(zhàn)進行探索和思考。

1 制度建設面臨的挑戰(zhàn)

盡管我國已經(jīng)構建起全民基本醫(yī)保體系，基本實現(xiàn)制度的全覆蓋，為參保人員提供了基本的醫(yī)療保障，但面對一些危害較大、病情嚴重和需要花費昂貴醫(yī)療費用的參保人員，通過現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度提供的補償還很不夠，尤其是一些困難人群，患者的經(jīng)濟負擔依然較重，給患者及家庭帶來了嚴重的經(jīng)濟壓力，甚至發(fā)生“因病致貧、因病返貧”問題。因此，通過構建重特大疾病醫(yī)療保障制度，切實減輕他們的經(jīng)濟負擔，既是醫(yī)療保障制度本身的制度目標，也是參保人員的現(xiàn)實訴求。就我國目前醫(yī)療保障制度的建設與發(fā)展而言，要解決該問題，在制度建設方面主要面臨以下幾個挑戰(zhàn)：

1.1 重特大疾病保障的立法問題。盡管我國已經(jīng)頒布了社會保險法，但該法案對重特大疾病的保障并沒有明確的條款規(guī)定，目前醫(yī)療保障制度建設已經(jīng)進入內涵發(fā)展階段，重特大疾病保障必須明確是長期的制度設計還是短期的政策安排，即醫(yī)療保障制度面臨著制度建設內涵的完善與管理創(chuàng)新的雙重挑戰(zhàn)，前者主要涉及到立法問題，后者則與管理體制有關。就醫(yī)療保障制度設計與完善而言，只有通過立法，才能解決重特大疾病保障的性質及其在醫(yī)保體系中的地位。所以，立法問題其實是醫(yī)療保障制度的頂層設計問題。

1.2 重特大疾病急需進行政策界定。從醫(yī)療保障制度內涵完善與有效的經(jīng)辦管理來看，明確重特大疾病保障的內涵，是制度和政策的功能目標定位問題,尤其是與基本醫(yī)療保險內涵有明確的邊界。那么，重特大疾病的政策界定是按疾病嚴重程度，還是按照醫(yī)療費用，抑或其他？根據(jù)目前國內外的研究結果，并結合我國醫(yī)療保障制度的實踐，我們認為：重特大疾病的內涵應包括重大疾病和重特疾病兩類，在政策層內涵上可以包含三方面內容：其一是疾病的嚴重程度，主要依據(jù)醫(yī)學的標準；其二，主要根據(jù)診療成本大小，即以醫(yī)療費用花費的多少而定；第三，醫(yī)療費用對患者個人及家庭的經(jīng)濟負擔，是醫(yī)療保障政策所關心的主要目標（見表1）。在制度的實踐中，以疾病病種和費用額度來確定重特大疾病正在醫(yī)保政策的具體操作探索之中，但以“災難性醫(yī)療支出”來確定重特大疾病還未進入政策實踐，而其是更具公平性的制度運行安排。

1.3 管理體制與經(jīng)辦模式。大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)建立了補充性的大病醫(yī)療保險，以應對高昂的醫(yī)療費用支出，保障了患者的權益，但目前醫(yī)療保障制度實踐中的分散式管理體制和過低的統(tǒng)籌層次，將直接影響重特大疾病的經(jīng)辦管理效率與政策目標的達成。這種分散式的管理體制，一方面使得有限的基金抗風險能力削弱；另一方面，其重復建設與多頭管理，致使管理效率低下，影響政策目標的實現(xiàn)。

2 現(xiàn)行醫(yī)保經(jīng)辦管理與管理機制的挑戰(zhàn)

2.1 管理經(jīng)辦體制滯后。我國現(xiàn)行按人群與行政區(qū)域統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，呈現(xiàn)經(jīng)辦管理的差異化與多樣性，尤其是三個基本保險制度的分隔現(xiàn)實，還未形成管理統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦體制，而且分散式的管理常導致政策目標不一致，權責界限不清晰，加上經(jīng)辦管理資源不足，缺乏統(tǒng)一的管理規(guī)范和標準，直接影響了重特大疾病的政策制定與實施，難以對實施的結果進行科學評價，這種分散的管理體制與制度建設發(fā)展表現(xiàn)出明顯滯后性。

2.2 醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低。分散式的經(jīng)辦管理，加上目前大多數(shù)以縣域為統(tǒng)籌單位，致使大數(shù)法則分散風險的作用降低，基金抗風險能力不足，即便實行預算管理，也很難保證基金有效使用。另外，由于地區(qū)間保障水平的差異性，影響著制度運行的公平性，也影響著重特大疾病保障經(jīng)辦管理的效率。

2.3 經(jīng)辦管理資源不足，尤其是人力資源不足。與其他國家或地區(qū)比較，目前我國醫(yī)療保險制度的經(jīng)辦管理從業(yè)人員如按照服務人群計算，其經(jīng)辦管理的人力數(shù)量存在絕對不足。如果開展重特大疾病保障工作，加上醫(yī)療救助制度的整合，人力短缺問題將更加突出。

2.4 風險管控能力需提高。到目前為止，在醫(yī)療保險經(jīng)辦管理中，政府包辦模式依然占主導，行政化的管理對制度實施的推動盡管有效，但隨著醫(yī)療保險經(jīng)辦管理進入專業(yè)化與精細化的階段，必然對管理提出新的要求，如經(jīng)辦管理的透明化，暢通各利益方訴求的途徑等。此外，對重特大疾病風險的評估能力，基金風險的承受能力評估，專業(yè)化的信息分析技術等都亟待提高。

2.5 委托經(jīng)辦管理與戰(zhàn)略性購買模式。市場經(jīng)濟下政府干預行為的局限性或政府失靈問題是公共選擇理論的核心問題。為彌補“政府失靈”，充分發(fā)揮市場機制的作用，以及彌補經(jīng)辦管理資源的不足，實施重特大疾病的委托經(jīng)辦管理與戰(zhàn)略性購買，是一個可行而有效的方式。通過借助市場機制的作用，充分利用社會資源，將更好地提高重特大疾病保障制度的服務品質和經(jīng)辦管理的效率。

3 總結與建議

3.1 健全與完善多層次醫(yī)療保障體系。建立多層次醫(yī)療保障體系一直是我國醫(yī)療保障制度建設和發(fā)展的目標，即建立基本醫(yī)療保險為主體，重特大疾病醫(yī)療保險制度為重點，醫(yī)療救助及其他救助方式為基礎，把保險與救助有機結合起來，實行一體化管理的醫(yī)療保障體系。

3.2 評估政策訴求與基金的承受能力。分析清楚參保人的合理訴求，評估基金的承受能力，以確定科學合理的保障水平，即在基金承受能力的范圍內，合理保障罹患重特大疾病人員的基本利益，以有效地實現(xiàn)設定的政策目標。

3.3 建立專門的重特大疾病監(jiān)管模式。構建一套籌資、支付與監(jiān)管整套體系的重特大疾病保障監(jiān)管模式。重點是按照疾病風險管理模式，建立起重特大疾病的風險識別、判斷、測量、監(jiān)控、處理與評估的疾病風險管理機制，更好地保證罹患重特大疾病人員根本利益，維護基金的安全和合理高效的使用。

3.4 創(chuàng)新重特大疾病經(jīng)辦管理機制。通過經(jīng)辦資源的評估，充分利用各種社會資源，尤其是商業(yè)保險公司資源，通過委托經(jīng)辦管理或“戰(zhàn)略性購買”，彌補經(jīng)辦資源的不足。如果以減輕“災難性醫(yī)療支出”為政策評估目標，則需要建立與民政部門、其他社會相關機構的協(xié)作模式與機制。

3.5 建立考核評估激勵機制。無論是自身經(jīng)辦管理，還是委托經(jīng)辦管理，或者實行“戰(zhàn)略性購買”，都需要建立重特大疾病保障的第三方考核評估機制，并對考核評估進行披露，從而更好地促進重特大疾病保障制度建設與可持續(xù)發(fā)展。

通過對重特大疾病保障制度建設所面臨問題與挑戰(zhàn)的分析，筆者認為對重特大疾病保障的政策內涵界定是基礎，立法是關鍵，建立科學的專業(yè)化重特大疾病專項監(jiān)管機制是重點，以及加強多部門的政策聯(lián)動，完善社會管理聯(lián)動機制。只有這樣，才能真正健全和完善制度，才能達成提高保障水平，切實減輕罹患重特大疾病參保人員的經(jīng)濟負擔，才能減少或減輕參保人員“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，保證醫(yī)療保障制度的公平和社會公正，促進具有中國特色的重特大疾病醫(yī)療保障制度健康與可持續(xù)發(fā)展。

[1] 鄭功成.從整合城鄉(xiāng)制度入手 建設公平普惠的全民醫(yī)保[J].中國醫(yī)療保險,2013,53(2):8-10.

[2] 張曉,胡漢輝,劉蓉.醫(yī)療保障制度建設內涵與發(fā)展方式探析[J].中國醫(yī)療保險,2013,53(2):16-18.

[3] Ke Xu, David B Evans, Kei Kawabata, etal.Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis.Evidence and Information for Policy (EIP),World Health Organization, 20 Avenue Appia, CH-1211 Geneva 27, Switzerland.

[4] 烏日圖.關于大病保險的思考[J].中國醫(yī)療保險,2013,52(1):13-16.

[5] 國家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部,財政部,等.關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見(發(fā)改社會[2012]2605號)[Z].2012.

[6] Reinhard Busse,The German Health Care system,The Common Wealth Fund,2009,28-31.

[7] 朱明君,潘瑋.德國法定醫(yī)療保險發(fā)展概覽[J].中國醫(yī)療保險,2012,40(1):65-68.

[8] 許嚴.韓國社會保障建設對我國的啟示[D].山東:山東大學,2008.

[9] 候立平.日本醫(yī)療保險制度:績效、問題與改革[J].上海保險,2011(1):57-59.

[10] 李蓮花.后發(fā)地區(qū)的醫(yī)療保障:韓國與臺灣地區(qū)的全民醫(yī)保經(jīng)驗[J].學習與實踐,2008(10):144-151.

[11] 陳金甫.試讀健全全民醫(yī)保體系[J].中國醫(yī)療保險,2013,52(1):16-18.[12]鄭功成.全面深化醫(yī)改需要理性選擇行動方案[J].中國醫(yī)療保險,2012,44(5):23-26.

[13] 申曙光,侯小娟.我國社會醫(yī)療保險制度的“碎片化”與制度整合目標[J].廣東社會科學,2012 (3):19-25.

[14] 傅鴻翔.基本醫(yī)療保險的邊界劃分[J].中國醫(yī)療保險,2012,50(11):17-21.