為抵御重特大疾病風(fēng)險構(gòu)建防線——基于新疆油田建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的實踐

張承杰 湯淑琴 林 艷

（新疆油田社會保險管理中心 克拉瑪依 834000）

1 企業(yè)補充醫(yī)療保險建立背景

擁有近15萬名職工的新疆油田，于1997年按照“低水平、廣覆蓋”的原則，參考“兩江”試點經(jīng)驗，建立起職工基本醫(yī)療保險制度。16年來，企業(yè)職工基本醫(yī)療保險參保率、繳費率年年達到100%，保障了油田職工的基本醫(yī)療需求。

但是，基本醫(yī)療保險的功能在于保基本，即化解參保職工發(fā)生的一般大病風(fēng)險，而對于少數(shù)參保職工發(fā)生的重特大疾病，因其醫(yī)療費用超過了基本醫(yī)保的制度設(shè)計功能，給這類職工帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。2006年，一名患“多臟器衰竭”的在職職工，全年發(fā)生醫(yī)療費用共計61.8萬元，個人負擔(dān)8.5萬元，等于當(dāng)年油田企業(yè)在職人員年均收入4.9萬元的1.73倍；一名患有癌癥的退休人員，全年發(fā)生醫(yī)療費用共計21.5萬元，因其使用自費藥較多，個人負擔(dān)14.1萬元，等于當(dāng)年油田企業(yè)退休人員年人均養(yǎng)老金2萬元的7倍。

據(jù)不完全統(tǒng)計，從1997年建立基本醫(yī)保到2006年，油田企業(yè)患有各種惡性腫瘤、白血病、器官置換等重特大疾病的參保人員共計4726人。像上述兩名患者一樣，僅靠基本醫(yī)保難以化解其重特大疾病風(fēng)險。

2 企業(yè)補充醫(yī)療保險的實踐

在人有所望、勢有所需和條件成熟的基礎(chǔ)上，油田于2007年啟動企業(yè)補充醫(yī)療保險，從而進一步減輕了重特大疾病參保人員個人過重的醫(yī)療費用負擔(dān)。

油田共有所屬注冊企業(yè)342家。在建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度時，就重特大疾病患者的負擔(dān)情況、企業(yè)承受能力等進行了深入調(diào)研和科學(xué)論證，從油田實際和補充醫(yī)保的功能出發(fā)，提出了明確的補充保險原則、籌資標準和保障范圍，形成了一套較為完整的企業(yè)補充醫(yī)保制度體系。

2.1 基本原則

堅持“雪中送炭、力所能及、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，據(jù)此制定企業(yè)補充醫(yī)療保險實施辦法；建立制度、政策標準、管理機構(gòu)、資金使用“四統(tǒng)一”的管理制度，即油田各企業(yè)補充醫(yī)療保險實施辦法、補助標準、管理機構(gòu)、保費提取和基金使用完全統(tǒng)一，形成基金的聚合力，最大限度發(fā)揮補充功能。

2.2 基金籌集

企業(yè)補充醫(yī)療保險年度繳費基數(shù)，由油田補充醫(yī)療保險基金管理委員會按自治區(qū)上年度職工平均工資的60%—300%確定。2013年，油田中的115家中央石油石化企業(yè)補充醫(yī)保的單位繳費比例由1%調(diào)整為3%；改制、地方企業(yè)等227家參保單位繳費比例由1%調(diào)整為2%。調(diào)整后，預(yù)計2013年繳費數(shù)額達27497萬元，比2012年的8321萬元增加19176萬元。

2.3 補助標準

按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策報銷后，參保人員按比例應(yīng)承擔(dān)的個人自付醫(yī)療費用；因住院個人負擔(dān)的費用，在職職工超過2000元/年、退休人員超過1000元/年以上部分，由補充醫(yī)療保險按照以下比例分段予以補助：5萬元及以內(nèi)部分補助80%；超過5萬元部分補助90%——這一政策是根據(jù)補充醫(yī)保基金的承受能力，本著向醫(yī)療費用高昂的重特大疾病傾斜的原則確定的，即醫(yī)療費用越高，補充保險的補助比例也越高，防止重特大疾病患者因病致貧。

2.4 補助范圍

符合自治區(qū)基本醫(yī)療保險“三個目錄”的醫(yī)療費用，按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險政策報銷后，應(yīng)由個人按比例負擔(dān)的費用。

因住院發(fā)生的醫(yī)療費用、門診13個病種發(fā)生的超出自治區(qū)基本醫(yī)療保險“三個目錄”，但由醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)學(xué)診療常規(guī)，根據(jù)病情需要必須使用的國藥準字號和進口注冊藥品以及臨床診療項目的費用。

門診13個病種：（1）惡性腫瘤（癌癥）；（2）慢性腎功能衰竭（尿毒癥）；（3）重癥肝炎（肝硬化）；（4）人工器官置換（含心臟起搏器、心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)、血管搭橋、支架等）；（5）腦血管意外（腦出血、腦梗塞、腦血栓）后遺癥；（6）組織器官移植及術(shù)后抗排異治療；（7）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（狼瘡性腎炎）；（8）血友病；（9）骨髓增生異常綜合癥；（10）帕金森綜合癥；（11）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（強直性脊柱炎）；（12）肺纖維化；（13）重癥肌無力。

3 企業(yè)補充醫(yī)療保險運行效果

經(jīng)過7年的運行，企業(yè)補充醫(yī)療保險在化解重特大疾病風(fēng)險、促進企業(yè)改革發(fā)展和維護邊疆和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮了功不可沒的作用。

案例一：劉師傅，男，46歲，在職人員。因患急性淋巴細胞性白 血 病，2012年7月—2013年6月，多次住院，共發(fā)生醫(yī)療費用911428.89元。基本醫(yī)療保險報銷654418.15元，補充醫(yī)療保險補助219367.88元，個人自負37642.86元，分別占總費用的72%、24%和4%。

案例二：張師傅，男，52歲，在職人員。因患惡性纖維組織細胞瘤，2012年7月—2013年6月，多次住院，共發(fā)生醫(yī)療費用866528.4元。基本醫(yī)療保險報銷603211.64元，補充醫(yī)療保險補助221851.32元，個人自負41465.44元，分別占總費用的69%、26%和5%。

案例三：朱師傅，女，69歲，退休人員。因患卵巢癌，2012年7月—2013年6月，多次住院，共發(fā)生醫(yī)療費用988208.74元。基本醫(yī)療保險報銷846017.92元，補充醫(yī)療保險補助118125.02元，個人自負24065.8元，分別占總費用的86%、12%和2%。

上述三個案例顯示，在化解重特大疾病風(fēng)險上，基本醫(yī)保發(fā)揮了主體作用，企業(yè)補充醫(yī)保所發(fā)揮的作用仍然是雪中送炭的補充作用。朱師傅說：“由于退休早，養(yǎng)老金少，家里沒有積蓄。如果沒有補充保險，我個人要負擔(dān)14萬還多，每年養(yǎng)老金3萬元，不吃不喝也得還四五年。補充保險給我報了將近12萬，不僅減輕了我的經(jīng)濟壓力，更減輕了精神負擔(dān)，增強了生活的勇氣。”

據(jù)統(tǒng)計，僅2012年，油田發(fā)生的醫(yī)療費用在20萬元以上的重特大疾病患者共有303人。其中，20萬元至29萬元的共有184人，30萬元以上的有119人。他們都像劉師傅、張師傅、朱師傅一樣，在享受基本醫(yī)保待遇的同時，得到企業(yè)補充保險的補助，補助金額高的超過20萬元，低的4萬元，沒有一戶因病致貧或返貧，充分顯示了兩個層次的保障合力和效力，企業(yè)也因此增強了凝聚力和發(fā)展動力。與此同時，根據(jù)“住院個人負擔(dān)的費用，在職職工超過2000元/年、退休人員超過1000元/年以上部分，5萬元以內(nèi)部分補助80%”的補充醫(yī)保規(guī)定，2012年因一般大病住院的13026名患者也享受到補充保險的補助。

4 幾點體會和思考

4.1 補充醫(yī)療保險制度的建立維護了職工權(quán)益，提升了幸福指數(shù)

油田決策層深諳社會保障在構(gòu)建社會主義和諧社會中的作用，從講政治的高度履行社會保障的社會責(zé)任，不僅依法按時足額繳納各項社會保險費，而且主動為完善社會保障體系建立補充保險，明確提出“要讓每一個油田職工都成為一份邊疆的維穩(wěn)力量、發(fā)展力量”。直觀地看，補充醫(yī)保減輕了重特大疾病患者的經(jīng)濟負擔(dān)；深層次看，卻起到了為邊疆的和諧穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展積聚正能量的作用，其背后的社會效益遠遠超過經(jīng)濟效益。盡管油田為此每年需要多繳納補充醫(yī)療保險費19176萬元，但這筆投入提升了油田職工的幸福指數(shù)和邊疆的和諧指數(shù)，最有價值。

4.2 加強科學(xué)決策和組織領(lǐng)導(dǎo)

為完善社會保障體系，油田把出錢、出力與出智結(jié)合起來，在建立健全各企業(yè)社會保險管理機構(gòu)的同時，專門成立了油田企業(yè)補充醫(yī)療保險基金管理委員會。主要職責(zé)是：（1）負責(zé)決定年度補充醫(yī)療保險費的繳費比例；（2）決定企業(yè)補充醫(yī)療保險運作方式；（3）審定基金預(yù)算計劃和決算報告；（4）監(jiān)督檢查政策執(zhí)行和基金收支運行情況；（5）決定企業(yè)補充醫(yī)療保險政策調(diào)整；（6）組織協(xié)調(diào)和決定其他重大事項。7年來，管委會發(fā)揮了決策、組織、協(xié)調(diào)作用，實現(xiàn)了“三從三到”：一是補充醫(yī)保從無到有，滿足了近15萬參保職工多層次的需求，年年實現(xiàn)基本醫(yī)保與補充醫(yī)保參保率、繳費率的兩個100%；二是繳費標準從低到高，補充醫(yī)保的繳費“調(diào)標”已納入管委會的首要職責(zé)，標志著形成了一種機制，為補充醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展注入了動力，增強了后勁；三是保障能力從弱到強， 2007年補充醫(yī)保初建時，重特大疾病參保患者年人均可享受4萬元補助，隨著籌資標準的提高，補助水平水漲船高，2012年人均達到6萬元，增強了保障功能，全油田7年來沒有發(fā)生因病致貧的。

4.3 與基本醫(yī)保繳費年限掛鉤，建立分擔(dān)機制

油田規(guī)定，參加企業(yè)補充醫(yī)保的人員，其基本醫(yī)療保險繳費年限男滿25年、女滿20年以上的（2007年1月1日之前的年限，按照職工基本醫(yī)療保險視同繳費和實際繳費年限計算 ；2007年1月1日之后的年限，按照企業(yè)補充醫(yī)療保險實際繳費年限計算），退休后可繼續(xù)享受退休人員企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，企業(yè)和個人不再繳費；退休時未達到規(guī)定繳費年限的，由個人參照本人職工基本醫(yī)保繳費基數(shù)，按當(dāng)年規(guī)定的補充醫(yī)保繳費比例，一次性補繳后方可享受退休人員企業(yè)補充醫(yī)保待遇。一次性補繳有困難的，可以按照當(dāng)?shù)貍€體靈活就業(yè)人員繳納職工醫(yī)保費的辦法按年度繳納，享受相應(yīng)的補充醫(yī)保待遇，直至繳足規(guī)定的繳費年限后不再繳費，享受退休人員補充醫(yī)保待遇。運行實踐表明，設(shè)定繳費年限，實行籌資分擔(dān)，既是與基本醫(yī)保緊密銜接的有效舉措，又能確保補充醫(yī)保基金的使用效率。7年來，企業(yè)補充醫(yī)保基金年年實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。

[1] 王正芹.對推進企業(yè)補充醫(yī)療保險的思考[J].鐵路工程學(xué)報.2005(3):38-40.

[2] 新疆油田公司人事處.新疆油田企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法（油新人字[2010]44號）[Z].2010.

[3] 新疆油田公司人事處.關(guān)于調(diào)整新疆油田企業(yè)補充醫(yī)療保險管理辦法的通知（油新人字[2013]61號）[Z].2013.