文登市大額醫療保險的實踐效應

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輝 劉 艷

（山東省文登市社會保險服務中心 文登 264400）

與基本醫療保險制度相配套，山東省文登市早在2000年實施職工基本醫保制度時就同步出臺職工大額醫療保險救助政策。2008年實施城鎮居民醫保制度時，又根據居民醫保籌資實際，將這項政策延伸到居民醫保參保人員。大額醫療保險為減輕參保人員經濟負擔，化解因病致貧風險增加了一道保障線。

1 籌資渠道

大額醫療保險最早在職工醫保中建立，其基金籌集由社會保險經辦機構每年按一定比例，從職工醫保個人賬戶和基本醫保統籌基金中提取，用于解決參保人員發生的超過統籌基金年度最高支付限額的醫療費用。2000年1月—2008年12月，大額醫療保險基金從參保職工個人賬戶中每月提取2元，從單位繳納的醫保費中每人每月提取3元。從2009年1月開始，改為從當年統籌基金收入中按每人每年85元提取。2012年，城鎮職工基本醫療保險參保人數13.7萬人，收繳醫療保險費2.9億元，籌集大額醫療保險基金1159萬元。城鎮居民醫保按每年20%左右的比例從當年統籌基金中提取，2012年參保城鎮居民6.8萬人，籌集大額醫療保險基金527萬元。

2 保障標準和范圍

凡符合基本醫療保險審核標準的醫療費用均可在大額醫療保險基金中報銷。當住院醫療費超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額時自動進入大額醫療保險。

自實施大額醫療保險救助政策以來，年度救助最高支付限額不斷提高。職工大額醫療保險年度最高支付限額由原來的10萬元提高到現在的46萬元，加上醫保統籌基金最高支付限額4萬元，保障水平達到50萬元。城鎮居民大額醫療保險年度最高支付限額由原來的7萬元提高到現在的20萬元（含醫保統籌基金最高支付限額3萬元）。

職工基本醫保對于住院和68種門診慢性病超過4萬元以上的醫療費用，實行大額醫療保險救助。具體救助比例分段確定：20萬元（含20萬元）以內的部分，救助比例為90%；21萬元—46萬元的部分，救助比例為80%。

城鎮居民醫保對居民住院醫療費用超過3萬元以上的實行大額救助，救助比例為70%。另外，完善了城鎮未成年居民重特大疾病待遇標準，即已參加城鎮居民醫保的托幼機構在冊兒童、中小學在校學生和其他未滿18 周歲的少年兒童，凡患有先天性心臟病等5 類12種重特大疾病之一的，在一個自然年度內發生的符合城鎮居民基本醫?；鹬Ц斗秶尼t療費用，大額醫療保險基金年度支付限額由10萬元提高到27萬元，救助比例為70%。

5 類12種重特大疾病分別是：先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈狹窄、法洛氏三聯癥、法洛氏四聯癥、法洛氏五聯癥、急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病、腎功能障礙、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡。

3 保障效果

劉女士11歲的女兒2011年因患白血病住院治療。出院結算時，治療費用高達28萬多元。按照2009年以前的政策，居民基本醫保和大額醫療保險加起來最多只能報銷40%，即10萬元，余下的部分還是讓這個普通收入的職工家庭難以承受，沉重的經濟負擔曾一度使劉女士以淚洗面。但是，從2009年開始調整了大額醫療救助標準，劉女士的女兒所患白血病屬于5 類12種未成年人重特大疾病之一，市里已提升了最高支付限額，可以多報銷8萬多元，實際報銷18萬多元。加上民政部門的醫療補助2萬元，使其家庭的實際負擔降至8萬元。用她的話說，剩下的這些住院費“自家可承受”。2011年以來，市里有13戶家庭因孩子患5 類12種重特大疾病而享受到大額醫療保險救助政策，共支付大額醫療保險基金243萬元，平均每戶享受救助18.6萬元，使這些家庭沒有陷入“一人生病、全家致貧”的困境。

由于職工大額醫療保險籌資標準高，其保障水平也比城鎮居民高。2012年，退休職工李某因患胃惡性腫瘤先后兩次住院，共花掉醫藥費36萬多元，成為全家人的沉重負擔，李某還因此產生了“自己拖累了家庭”的內疚感。讓他沒有想到的是，出院時基本醫保和大額醫療保險共為其支付了近27萬元，自己僅花了9萬多元。李某跟身邊的人說，“我這種病，要是沒有醫保，根本就沒有能力住院”。

2010-2012年，大額醫療保險基金共為3447人次支付大額醫療費用3540萬元，使這些重特大疾病患者基本化解了其家庭因病致貧的風險。這3年共籌集大額醫療保險基金3547萬元。籌資與支付相比，基本做到了收支平衡，略有結余。彰顯社保經辦機構預算管理的科學性和醫保監管等經辦管理的總體效能。

4 經辦管理

人力資源社會保障部門是職工大額醫療保險的主管部門。其主要職責是：制定職工大額醫療保險管理辦法及配套政策，負責監督實施；協助處理醫、患、保三方面的有關爭議。

人社部門下屬的社會保險服務中心是大額醫療保險的經辦機構。其職責有五項：一是負責大額醫療保險政策法規的落實工作；二是負責大額醫療保險基金的籌集和管理，收集整理大額醫療保險基金支付的相關資料，為完善政策提供決策服務；三是負責待遇審核、醫療費用支付；四是收集、提出改進和完善大額醫療保險管理工作的建議和意見；五是為參保單位和職工提供政策咨詢等相關服務和指導。

從實踐效果看，人社部門及其所屬的社保經辦機構負責大額醫療保險的管理和經辦，比委托商保公司經辦具有多方面的優勢，至少有“一低三高”：一是不需要提取經辦管理費用，管理成本低。籌集的大額醫療保險基金能全部用于老百姓。以2012年為例，共籌集大額醫療保險基金1159萬元，如果按1%提取經辦管理費，即可提取110多萬元。文登市實施大額醫療保險已13年，將可至少提取1000萬元以上，相當于職工大額醫保一個自然年度的籌資總額。按照最高支付限額46萬元的80%的報銷比例計算，可救助27名醫療費用達36萬元的重特大疾病患者。由于堅持社保服務中心經辦，不提取所謂的“微利”，這筆巨資全部用在了參?；颊呱砩?。二是大額醫療保險的行政管理與經辦服務一體化，提高了管理服務效率。自實施職工基本醫保制度以來，經過十幾年的建設與發展，人社部門及其所屬的經辦機構具有醫保專業管理優勢、信息系統優勢，更熟悉統籌區內參保單位和參保人員的情況，這些優勢已轉化為經辦服務效率和質量，是商保公司難以相比的。三是大額醫療保險由社保管理和經辦，提高了社會公信度，普遍認為“政府舉辦的社會保險信得過”，參保繳費的自覺性空前提高。文登市職工醫保和城鎮居民醫保參保率一直穩定在99%以上，基本實現應保盡保。這為基本醫保和大額保險發揮大數法則效應創造了極好的條件。四是定點管理水平不斷提高。十幾年積累的定點管理經驗和與定點醫院、醫保定崗醫師形成的合作共贏關系，為醫療服務行為的監管創造了極為有利的條件，這也是商保公司難以相比的。

5 體會與思考

5.1 創新次均費用管理辦法

大額醫療保險對醫療服務的管理提出了新的要求。如基本醫保普遍將次均費用作為對醫療服務提供方的考核指標之一。但大額醫療保險的保障對象是重特大疾病患者，其醫療費用普遍較高，不加區別地考核次均費用，不利于醫療機構接收重特大疾病患者，即容易衍生推諉重特大疾病患者的現象。為此，文登社保創新管理辦法，將控制次均費用由具體指標的控制轉移到醫療合理性的控制上來。那么，怎樣檢驗醫療合理性呢？具體做法是，允許定點醫院將大額醫療費用單列申報，社保經辦機構組織專業人員對醫院申報的次均費用的合理性進行審核把關，主要評估評價是否因病施治、對癥下藥、病情必需及醫療質量等。對評估評價中發現的不合理用藥、檢查等不規范醫療行為或違規行為，列為監管重點對象，實行持續跟蹤監控。實踐證明，合理性評價機制的引入對防止醫院推諉重特大疾病患者，合理控制醫療費用和維護醫院的正當利益具有積極作用，是滿足醫療必需性與確保醫療合理性的有效機制，成為合理控制次均費用的一條新途徑。自2003年實施合理性評估評價機制以來，全市醫療機構沒有發生推諉重特大疾病患者的。因有社保經辦機構組織的第三方專業評估評價，醫療機構合理控制醫療費用的自覺性反而比單純的指標控制增強了。10年來，各個病種的次均費用一直保持穩定狀態。如胃惡性腫瘤切除手術，2010年的次均費用為16562元，2012年為17319元，僅增加757元，屬于正?，F象。次均費用的合理控制成為大額醫?；鸨３质罩胶獾年P鍵因素。

5.2 推廣單病種包干等付費改革

為充分發揮大額醫保基金的使用效率，逐步推廣單病種包干、門診特殊病管理。到目前，已對白內障、單側人工股骨頭置換術等6個病種實行單病種包干付費。門診特殊病包括糖尿病、高血壓等共68個。運行實踐表明，單病種包干付費和門診特殊病種管理，對提高醫療費用償付的科學性和合理性，提升基金的使用效率發揮了積極的促進作用。2012年，實行單病種包干付費的6個病種，共有103人次入院診療。在確保醫療質量的前提下，其醫療費用全部保持在控制指標之內。

[1] 威海市人力資源和社會保障局.關于調整城鎮居民基本醫療保險待遇有關問題的通知（威人社發[2010]43號）[Z].2010.

[2] 威海市人力資源和社會保障局.關于提高職工醫療保險大額醫療費用救助年度支付限額的通知（威人社發[2010]62號）[Z].2010.

[3] 威海市人力資源和社會保障局.關于調整未成年城鎮居民重大疾病醫療保險待遇標準的通知（威人社發[2010]78號）[Z].2010.

[4] 威海市人力資源和社會保障局.關于完善城鎮居民醫療保險住院醫療費結算辦法的通知（威人社發[2011]54號）[Z].2011.

[5] 威海市社會保險服務中心.關于組織器官移植出院后使用抗排斥免疫調節劑醫療費用實行定額結算有關問題的通知 （威社保發[2012]32號）[Z].2012.

[6] 威海市人力資源和社會保障局,威海市財政局.關于建立城鎮基本醫療保險病種定額結算制度有關問題的通知（威人社發[2012]47號）[Z].2012.