八面來風

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長春：“兩定”專項檢查 嚴處違規單位

4月27日至5月26日，長春市人社局在全市范圍內認真開展了醫療保險“兩定”單位專項檢查行動，累計檢查定點醫院、社區衛生服務站和門診部共166家，定點零售藥店260家，發現和查處了一大批嚴重違反醫療保險規章制度的行為，停網整頓44家（包括35家定點零售藥店、診所和門診部，9家定點醫院)，拒付和追回各類違規費用380萬元。（東亞經貿新聞 畢成功）

江蘇：“特藥”報銷 職工醫保不低于75%

為進一步減輕重特大疾病患者的負擔，江蘇省將陸續把一些抗腫瘤分子靶向藥、“孤兒藥”等特殊藥品納入醫保支付范圍。特藥由醫保基金、患者、企業三方共同承擔，個人的負擔不超過30%。特藥的保障對象為本省城鎮職工和城鎮居民醫療保險參保人中符合特藥使用適應癥的患者。

參保患者在一個醫療年度內，按照特藥的醫保結算價，醫保基金實際支付比例為：職工醫保不低于75%，居民醫保不低于70%。為防違規，參保患者每次取藥量不得超過30天用量。 （現代快報 項鳳華）

揚中“五費合征”試點順利推進

江蘇省揚中市職工基本醫療保險費將與養老、工傷、生育、失業保險費一道由該市地稅部門一票征收。目前，首批試點的188家企業已順利完成“五費合征”工作，下一步將擴大至所有參保企業。這是該市醫保中心拓展便民服務的又一新舉措。

據揚中醫保中心相關負責人介紹，對于未及時繳納醫保費的單位，除由地稅部門依法征收滯納金外，該市醫保中心還將視情暫停醫保卡的使用”。 （揚中醫保中心）

赤峰市規范一次性醫用高值耗材管理

為規范一次性材料的使用和管理，確保基金安全運行，內蒙古赤峰市于2012年4月1日實施一次性醫用高值耗材申報管理制度。定點醫療機構如需要使用超過一定數額的一次性醫用高值耗材，需經定點醫療機構藥事委員會例會研究通過，填寫《城鎮基本醫療保險醫用耗材使用申報表》。同時，要將定點醫療機構耗材管理委員會同意采購該醫用耗材的書面材料、該醫用耗材的中文說明書報送市醫保局，醫保局在5個工作日內予以審核處理。通過規范一次性醫用高值耗材管理，為遏制醫療費的過快增長奠定了良好的基礎。（內蒙古自治區人社廳 李 俊）

沈陽市提高城鎮生育保險水平

沈陽市從4月1日起調整城鎮職工、居民生育保險有關政策。參保職工在二級及以下定點醫療機構住院發生的醫療費，由生育保險基金支付，個人不自付費用。在三級及以上定點醫療機構生育住院發生的醫療費，參保人員按規定的個人自付標準交個人自付費用（三級醫院自付800元、市婦嬰1300元、三級特1800元），其余費用由生育保險基金支付。

參保人員在本市非定點醫療機構或外地醫院生育住院醫療費，符合生育保險規定的，實行限額補貼。補貼標準為：正常產2500元，剖宮產及難產3500元。多胞胎生育的，補貼標準增加500元；剖宮產術中同一切口下行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等其他手術的，補貼標準增加1000元。提高了城鎮參保居民補貼標準。正常產1500元，剖宮產及難產2000元；多胞胎生育的補貼標準增加300元；行剖宮產術中同一切口下實施子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等手術的補貼標準增加600元。

增加產前檢查補貼。補貼標準分別為：職工500元，城鎮居民及男職工未就業配偶300元。與生育住院醫療費補貼一并結算。 （沈陽市社會醫療保險管理局 趙 倩）

朝陽區分類審核定點醫療機構住院病歷

為確保醫保基金收支平衡，控制醫療費用不合理增長，北京市朝陽區醫保中心積極探索醫療費用審核方式，加大住院病歷外審力度。將定點醫療機構分為A、B、C三類，并根據類別制定相應外審計劃：A類3個月外審1次，B類2個月外審1次，C類1個月外審1次。今年3、4月份，外審醫療機構16家，外審住院單據742份，拒付醫療費用17.36萬元。此舉有效規范了醫療機構的用藥、治療行為，切實維護參保人員權利，也有利于提高醫療機構的醫療質量。（北京市朝陽區醫保中心 張雪琴）

福建省本級靈活就業人員保費征繳年改月

福建省醫保中心從今年開始，對省本級參加醫保的靈活就業人員實行按月征收醫保費。此舉有效減輕了參保人員過去按年一次性繳費帶來的經濟壓力，適應了靈活就業人員流動性的特點。截至今年3月底，省本級靈活就業人員續保繳費率約為90%。

據了解，為做好此項工作，省醫保中心從2012年下半年起，就開展靈活就業人員相關參保繳費基礎信息的核對工作，完善配套文件，優化業務流程，暢通信息渠道，積極做好按月征繳的籌備工作。（福建省醫保中心 林克磊 林承燊）

石嘴山市加強醫療保險繳費稽核

寧夏石嘴山市醫保中心通過加強部門協作、創新稽核方式、加大查處力度、深入宣傳動員等措施加強醫保繳費稽核工作。今年一季度，全市共開展醫保經辦服務流程現場督查6次，稽查參保單位和個人200余人次，處理舉報、投訴、信訪共11件，發出稽核情況告知書、稽核決定通知書各3份，督促單位、個人補繳保險費135萬元。 （石嘴山市醫保中心 李發宏 夏 萍）

集安醫保:五項舉措管好“救命錢”

吉林省集安市醫保局采取“五個到位”措施，加強醫療保險基金管理。

完善協議 與15家定點醫院完善和細化協議管理內容，使協議更能符合實際。認真核查 利用信息系統，對“兩定”機構的醫療費用進行監管和核定，及時糾正違規行為。專戶管理 財政劃撥的醫保基金及時轉入基金支出戶，各項醫療保險費收入及時繳入財政專戶，做到收支兩條線。確保基金實行專戶管理，專款專用。強化內控 醫保基金待遇支付施行“雙審制”，印章、票據分離制度，嚴格審批程序。嚴格稽核 醫保基金征繳中，核查參保單位的工資基數，防止少報、瞞報、漏報，嚴格分析和稽核各項醫保基金運行全過程，最大限度地做到監管到位。（集安市社會醫療保險管理局 姜 堯）

崇州：四種方式細化定點醫療機構管理

四川省崇州市醫保局為遏制醫療費用不正常增長，通過網、篩、濾、剔方式，實現對定點醫療機構的精細化管理。

一、網 把所有定點醫療機構納入在全市監管網內，實現全覆蓋。建立每月定時醫療費用審管工作例會，形成合力，強化監管力度。

二、篩 例會上，根據定點醫療機構當月申報的各項數據指標、上月存在問題的整改落實情況，以及現場監管情況，按照紅、黃、綠三色進行分類管理，實現醫保事前、事中、事后監管的無縫銜接。對指標數據特別不正常、問題突出的和數據異常、日常監管存在問題的，分別納入紅色、黃色管理，暫停撥付當月費用；沒有發現問題的，納入綠色管理，進入下一步正常審核。

三、濾 對初篩納入綠色管理的進行再次過濾，對存在問題較多的，再次進行紅色、黃色分類監管，確保監管到位。

四、 剔 對分類管理中發現的不合理費用，堅決予以剔除，每月按規定進行處罰并扣回基金，確保基金合理支付。（崇州市醫保局 吳 獻）

瑞昌著力打造幼托機構經辦平臺

江西省瑞昌市醫保局自2010年開始，在省內率先將幼托機構列為城鎮居民醫療保險經辦平臺。通過上門宣傳，將學年繳費改為“學期繳費、待遇累加”等措施，幼托機構成為醫保擴面的可靠平臺。2009年學齡前兒童參保人數僅為1111人，參保率僅占14%。幼托經辦平臺的建立，實現了城區幼兒園學齡前兒童整體參保，從2010年9所幼兒園1950人整體參保，發展到2012年27所幼兒園6260人參保，擴大了城鎮居民基本醫療保險的覆蓋面。（瑞昌市醫保局 王 龍）