按費用確定“大病”保障范圍更趨公平

文/朱曉文

朱曉文江蘇省人力資源和社會保障廳醫保處處長

城鄉居民“大病保險”工作的指導意見出臺以來，各地都在認真貫徹，積極推進?！按蟛”ｋU”是按病種，還是按醫療費用界定保障范圍，說法不一，值得思考。通過對這兩種界定方式的比較分析，本人認為，以費用界定“大病保險”保障范圍更趨公平。

一、按病種界定“大病”保障范圍的優劣。把危及生命健康、醫療費用高、經積極治療預后較好的病種，界定為“大病”保障病種，這種劃分方式的優點在于：一是費用較易控制，有利于保障基金運營的安全性；二是實踐操作性強，較容易推開；三是突出對少數病種的保障，重點支付幾種易導致參保人員陷入“因病致貧、因病返貧”的病種，短期內效果明顯。缺點：一是病種的設定人為因素較強，缺乏客觀的現實依據，將唇腭裂、甲亢等病種納入“大病”保障范圍意義不大。二是概念模糊，從20種“大病”病種的設定可以看出，既要考慮解決高額醫療費用，又要解決一些地方病、常見病，病種設定標準不一，不利于制度的穩定與可持續發展。三是缺乏公平性，參保人員只有患病種范圍內的疾病才能得到“大病”保障，而患胰腺炎、淋巴癌、消化道出血之類的危及生命，費用很高的“大病”卻得不到保障，有失公允。

二、按費用多少界定“大病”保障范圍的優劣。指導意見提出以醫療費用額度界定“大病”保障范圍，即以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入和農村居民年人均純收入為判定標準，其優點體現在：一是此種定義重大疾病的做法更能抓住問題的本質，它直接從造成患者經濟負擔的高額醫療費用角度對重大疾病的概念進行界定，能有效減少因病返貧、因病致貧的現象發生。二是有較強的政策穩定性，保障范圍不會隨著病種的改變而變化，有利于制度的可持續發展；三是具有較強的公平性，凡發生災難性醫療支出，即可納入“大病”保障的范圍。缺點：費用快速增長的問題較難控制，有陷入西方高福利主義危機的危險性；現階段的國情較難在全國范圍內推廣，實際操作性相對較差。

三、江蘇省太倉市的實踐結果。我省太倉市城鄉居民“大病”保險按費用界定保障范圍，規定參保人員個人自付費用超過1萬元的可以享受到“大病”保障。2011年，該市有2604人享受到“大病”保障，其中，得到補償前10名患者所患疾病分類為：腦出血、腦損傷共3人，骨髓增生異常綜合癥2人，肝癌1人，白血病1人，腸癌術后1人，貧血1人，頸椎病1人。2012年，有2144人享受到“大病”保障，其中，得到補償的前10位患者所患疾病分類為：白血病3人，腦出血3人，消化道出血和穿孔各1人，慢性活動性肝炎1人，其他1人。可以看出享受“大病”保障待遇的疾病并沒有規律性，簡單以病種界定“大病”保障范圍，部分群眾的醫療費用負擔仍然較重。

基于以上優劣對比和實踐分析，以及從制度發展的穩定性與可持續性角度出發，我認為按費用確定“大病”保障范圍更加公平。當然，在制度設計過程中，要堅持保障基本，合理確定合規醫療費用；堅持因地制宜，嚴格待遇標準設置；堅持低水平起步，逐步擴大范圍，從而有效控制基金支出風險。