醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)與醫(yī)保預(yù)算管理雙贏路徑

譚申生 俞傳芳

（上海市第六人民醫(yī)院 上海 200233）

醫(yī)院與醫(yī)保形成聯(lián)動(dòng)格局，是醫(yī)保支付制度改革取得成效的關(guān)鍵。上海市在推進(jìn)醫(yī)保總額預(yù)算管理及預(yù)付制改革中與醫(yī)院開(kāi)展談判協(xié)商，激發(fā)了醫(yī)院參與改革的積極性，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的雙贏。

1 醫(yī)保談判協(xié)商的上海特色

上海市于2002年開(kāi)始試行醫(yī)保總額預(yù)算管理。2008年，醫(yī)保管理部門(mén)提出一個(gè)目標(biāo)：提高預(yù)算管理的合理性，保證預(yù)算分配的公平性。

那么，怎樣才能充分體現(xiàn)合理性與公平性呢？醫(yī)保管理部門(mén)創(chuàng)新預(yù)算管理模式，積極探索并形成具有上海特色的“醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、醫(yī)院自主協(xié)商”的工作機(jī)制，具體做法是“四個(gè)公開(kāi)，三輪協(xié)商”。

1.1 以“四個(gè)公開(kāi)”增強(qiáng)公平性

公開(kāi)是公平的前提，公平是改革的動(dòng)力。上海市醫(yī)保管理部門(mén)在實(shí)施預(yù)算管理中推行的“四個(gè)公開(kāi)”，讓醫(yī)院切切實(shí)實(shí)感受到了公平的魅力。一是公開(kāi)年度基金收支預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算安排總體計(jì)劃，提升了醫(yī)保和醫(yī)院雙方對(duì)費(fèi)用宏觀管理目標(biāo)的共識(shí)程度；二是公開(kāi)全市醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)核定及實(shí)際執(zhí)行情況，推進(jìn)了醫(yī)院管理自律和相互監(jiān)督，夯實(shí)了醫(yī)院自我評(píng)價(jià)和自主協(xié)商分配的工作基礎(chǔ)；三是公開(kāi)全市醫(yī)院預(yù)算分配全過(guò)程，通過(guò)醫(yī)院推薦的代表，綜合不同醫(yī)院的意見(jiàn)，平衡各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院的情況，自主協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)，增強(qiáng)了執(zhí)行醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)的自覺(jué)性；四是公開(kāi)年終清算全過(guò)程，從清算原則的確定，到清算方案的擬定和具體清算結(jié)算，均由醫(yī)院代表協(xié)商討論確定，這一公開(kāi)讓各醫(yī)院對(duì)清算結(jié)算的結(jié)果心服口服。根據(jù)我院的體會(huì)，“四個(gè)公開(kāi)”一步一步地把醫(yī)院引入醫(yī)保預(yù)算管理之中，形成了醫(yī)保與醫(yī)院的互動(dòng)局面，為貫徹執(zhí)行醫(yī)保預(yù)算管理聚集了正能量。

1.2 以“三輪協(xié)商”提升共識(shí)程度

“三輪協(xié)商”的具體內(nèi)容和直接目的是：第一輪，由全體醫(yī)院代表協(xié)商，確定三級(jí)醫(yī)院與一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額劃分比例，平衡各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況；第二輪，三級(jí)醫(yī)院與一二級(jí)醫(yī)院分別進(jìn)行分組協(xié)商，三級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商預(yù)算分配到具體醫(yī)院的指標(biāo)，一二級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商確定各區(qū)縣的預(yù)算總額；第三輪，區(qū)內(nèi)一二級(jí)醫(yī)院協(xié)商確定各一二級(jí)醫(yī)院的預(yù)算指標(biāo)。

“三輪協(xié)商”始終貫穿一條主線：醫(yī)院自主協(xié)商，醫(yī)保管理部門(mén)的角色是確保全過(guò)程公開(kāi)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。這一做法提升了醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理部門(mén)的信任度，使醫(yī)保預(yù)算管理這本賬變成了醫(yī)院看得見(jiàn)、摸得透的“實(shí)賬”、“信任賬”，變成了醫(yī)院的“分內(nèi)賬”。醫(yī)院對(duì)醫(yī)保預(yù)算結(jié)算情況，對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院發(fā)生的各類(lèi)費(fèi)用情況，以及對(duì)本院在同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院中費(fèi)用發(fā)生所處的位置都清楚明了。這不僅提升了預(yù)算分配結(jié)果的公平性、合理性，而且增強(qiáng)了醫(yī)院改進(jìn)內(nèi)部管理的內(nèi)生動(dòng)力和對(duì)預(yù)算管理的執(zhí)行力。

2 醫(yī)院參與醫(yī)保預(yù)付制的內(nèi)生動(dòng)力增強(qiáng)

在實(shí)施醫(yī)保預(yù)算管理的同時(shí)，上海市醫(yī)保管理部門(mén)在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，于2011年在全市所有三級(jí)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保預(yù)付管理。醫(yī)保與財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢等部門(mén)共同制定了醫(yī)保預(yù)付制度下的財(cái)務(wù)規(guī)定，明確醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)管理，實(shí)際申報(bào)費(fèi)用低于預(yù)付額度的部分可由醫(yī)院留用。這標(biāo)志著醫(yī)保總額預(yù)算管理下的醫(yī)保預(yù)付已經(jīng)成為上海市的主要支付方式。從總額預(yù)算管理到總額預(yù)付制，不僅標(biāo)志著醫(yī)保支付制度改革走向完善，而且推動(dòng)了我院內(nèi)部管理變革，優(yōu)質(zhì)服務(wù)水準(zhǔn)不斷提升。

2.1 實(shí)施臨床路徑，控制醫(yī)療費(fèi)用

2.1.1 完善臨床路徑管理體制。我院相繼成立了由院黨政領(lǐng)導(dǎo)組成的領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)臨床、醫(yī)技科主任組成的專家小組，由分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)院工作小組，以及由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、專管員組成的科室實(shí)施小組。

2.1.2 調(diào)整臨床路徑工作目標(biāo)。我院從原衛(wèi)生部試點(diǎn)的2個(gè)專業(yè)14個(gè)病種擴(kuò)大到18個(gè)專業(yè)100個(gè)病種。在總結(jié)既往工作的基礎(chǔ)上，對(duì)臨床、醫(yī)技、護(hù)理等進(jìn)行全員培訓(xùn)；結(jié)合醫(yī)院實(shí)際組織修訂臨床路徑文本；制定相關(guān)護(hù)理臨床路徑；編輯臨床路徑工作指南等。

2.1.3 實(shí)施臨床路徑智能化管理的“3+3”工程。即實(shí)施電子打印醫(yī)囑、電子打印病歷、電子臨床路徑，形成醫(yī)療路徑、護(hù)理路徑和病人告知3個(gè)版塊。另外，合理使用抗菌藥物，并將植入物使用納入臨床路徑管理。

通過(guò)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，臨床路徑管理取得良好效果：2012年臨床路徑實(shí)施數(shù)10467例，入徑率90%，完成數(shù)9861例，完成率94.2%，占出院患者比例的26.52%。

2.2 加強(qiáng)信息化建設(shè)，提升管理水平

醫(yī)院將信息化建設(shè)納入“十二五”規(guī)劃重點(diǎn)之一。每年投入1000多萬(wàn)元用于信息化建設(shè)，并積極爭(zhēng)取有關(guān)方面的專項(xiàng)投入。2011年以來(lái)共投入2300多萬(wàn)元，同時(shí)增加信息中心工作人員，醫(yī)院的信息化水平上了一個(gè)新臺(tái)階。

2.2.1 硬件建設(shè)全面升級(jí)。全院建成計(jì)算機(jī)工作站1600個(gè)，其中醫(yī)生工作站600個(gè)，護(hù)士工作站160個(gè)，醫(yī)技工作站200個(gè)，行政管理工作站100個(gè)；建成150個(gè)醫(yī)生移動(dòng)工作站、70個(gè)護(hù)士移動(dòng)工作站（PDA）；院內(nèi)計(jì)算機(jī)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

2.2.2 軟件開(kāi)發(fā)適應(yīng)需要。完善HIS、RIS、LIS和 PACS系統(tǒng)，建立電子病歷、電子醫(yī)囑、電子檢查申請(qǐng)、電子報(bào)告、電子用血申請(qǐng)、電子會(huì)診申請(qǐng)等軟件。開(kāi)發(fā)抗菌藥物合理使用、高值耗材使用監(jiān)管、電子病歷質(zhì)量控制、門(mén)診住院病人費(fèi)用分析報(bào)告等系統(tǒng)，并開(kāi)發(fā)了具有自動(dòng)分析、提醒、報(bào)警功能的軟件設(shè)置。

信息化建設(shè)水平的提升直接促進(jìn)了工作運(yùn)行高效化，信息傳遞及時(shí)化，各種記錄、分析、警示自動(dòng)化和質(zhì)量、費(fèi)用、安全監(jiān)管的實(shí)時(shí)化。

2.3 改善服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度

表1 上海市第六人民醫(yī)院2009-2012年門(mén)診醫(yī)保病人費(fèi)用情況

表2 上海市第六人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)保病人住院費(fèi)用情況

2.3.1 開(kāi)展預(yù)約就診服務(wù)。設(shè)立預(yù)約服務(wù)機(jī)構(gòu)，預(yù)約服務(wù)公示包括科室、醫(yī)師、時(shí)間、方法，采用電話預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、診間預(yù)約、出院隨訪預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約等方式，所有門(mén)診科室（38個(gè)）及所有門(mén)診醫(yī)師（171名）全部接受預(yù)約，目前特需預(yù)約率100%，產(chǎn)科、口腔科80%，專家50%，預(yù)約率在全部就診人次中達(dá)28%，日均預(yù)約達(dá)1737人次，居全市同類(lèi)同級(jí)別醫(yī)院先進(jìn)行列。

2.3.2 實(shí)行慢病配藥特殊規(guī)定。按醫(yī)保要求，為解決慢性病患者配藥需求，對(duì)81種疾病的病情、治療需求和所涉及的150種藥品進(jìn)行調(diào)研分析，確定32種需求量大、患者反映多的藥品實(shí)行先期配藥2-4周/次。醫(yī)保病人復(fù)診率從1.712下降為1.646，初診率由58.45%上升到60.75%，以往的投訴下降為0。

2.3.3 探索“一站式”預(yù)繳款服務(wù)。其目的是減少患者排隊(duì)付費(fèi)次數(shù)，緩解“三長(zhǎng)一短”。具體做法：患者初次就診時(shí)建立院內(nèi)賬戶，存入現(xiàn)金；檢查檢驗(yàn)診療等付費(fèi)項(xiàng)目在各部門(mén)刷卡結(jié)算；門(mén)診設(shè)有33臺(tái)自助機(jī)，可以對(duì)院內(nèi)賬戶自助充值，卡內(nèi)余額可以在專門(mén)窗口退款。此舉深受參保患者歡迎，2012年下半年以來(lái)，累積已有141026人建立院內(nèi)賬戶，充值1505.32萬(wàn)元。

3 執(zhí)行總額預(yù)付的成效

3.1 費(fèi)用控制情況

由表1、表2可見(jiàn)，2009—2012年，我院門(mén)診初診率大幅上升，而復(fù)診率穩(wěn)中有降，門(mén)診次均費(fèi)用得到合理控制。住院人次在連年增加的同時(shí)，平均住院日連年縮短，住院次均費(fèi)用呈下降態(tài)勢(shì)。

3.2 患者滿意度情況

出院患者滿意度為：2010年96.01分，2011年96.71分，2012年1-8月97.03分。門(mén)診患者滿意度為：2010年91.44分，2011年93.27分，2012年1-9月93.28分。

4 思考與建議

4.1 完善談判協(xié)商機(jī)制

談判協(xié)商內(nèi)容應(yīng)事先告知各位代表，以有較充裕的時(shí)間思考協(xié)商；談判代表不宜過(guò)多，應(yīng)劃分代表范圍，履行代表職責(zé)；談判協(xié)商應(yīng)建立例會(huì)制度，以保持經(jīng)常性的溝通；談判協(xié)商可吸收第三方參與，如協(xié)會(huì)或相關(guān)行政部門(mén)代表，可起到了解和見(jiàn)證作用。

4.2 健全總額預(yù)付制

醫(yī)保預(yù)付總額的計(jì)算應(yīng)科學(xué)合理，考慮工作量因素；實(shí)行總額預(yù)付后，對(duì)次均費(fèi)用、復(fù)診率、門(mén)急診總費(fèi)用、病房總費(fèi)用、重特大疾病費(fèi)用、藥占比等仍應(yīng)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)；在總額預(yù)付框架內(nèi)，還應(yīng)建有各種結(jié)算途徑、方法，如重特大疾病人數(shù)、單病種、服務(wù)量等；醫(yī)保政策的調(diào)整，如報(bào)銷(xiāo)范圍、藥品種類(lèi)、技術(shù)準(zhǔn)入等應(yīng)充分聽(tīng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議，并適時(shí)進(jìn)行總額預(yù)算的相應(yīng)調(diào)整。

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