整合城鄉醫保的惠州實踐

李小紅 李運武

（廣東省惠州市人力資源和社會保障局 惠州 516003）

廣東省惠州市的職工醫保于2001年啟動實施，新農合與城鎮居民醫保先后于2003年和2007年開始試點——由此帶來起點不同、城鄉分割和人群分割。三項醫保的行政管理與經辦管理主體也不統一，新農合由衛生部門管理，這又添了一個管理及經辦分割。諸多的分割與城鄉統籌協調發展的時代特點毫無共同之處，注定是權宜之計，整合勢在必行。

惠州市人民政府順勢而為。2009年5月將新農合劃入人力資源社會保障部門管理，同年7月1日實現城鄉基本醫療保險管理一體化，2011年實現基本醫療保險市級統籌。走出了一條“政府主導，制度統一，管理統一，經辦統一”的醫保城鄉統籌之路。

1 整合制度——從分割走向統一

醫保“三張網”的建立，為解決各自覆蓋群體的人人享有基本醫療保障起到了不可否認的作用。但隨著經濟社會的發展，“碎片化”的制度體系極不適應人員流動及城鎮化的要求，導致城鄉制度難選擇、“邊緣人”難參保、重復參保難發現等一系列問題，有違增強公平性、適應流動性、保證可持續性的制度建設要求。整合城鄉醫保、實行統一制度和統一管理是解決這一矛盾的必由途徑。

1.1 統一制度設計。按照“不分戶籍、全面覆蓋、統一制度，分檔繳費，分別享受，保障終身”的思路進行制度整合。

將基本醫保制度按有無職業區分為職工醫保和居民醫保。機關企事業單位人員和本市戶籍的靈活就業人員參加職工醫保，由單位和個人逐月繳納醫保費；未參加職工醫保的本市戶籍城鄉居民和在本市中小學、幼兒園就讀就托的異地務工人員子女及駐惠大中專、中職和技工學校學生，由個人按年繳費，各級政府進行補貼，并將新生兒納入保障范圍，實現制度全覆蓋。到2012年底，參保的城鄉居民達到253萬人，參保率達到100%。

1.2 統一繳費標準。企業（包括靈活就業人員）可自主選擇統賬結合或單建統籌的職工醫保；居民醫保分檔繳費，以家庭（學校）為單位自主選擇不同的檔次，整合前農村居民個人繳費標準通常為20-30元，城鎮居民中的未成年人60元，成年人120元，整合后統一為A檔個人繳費30元，B檔150元。2010—2013年，自愿選擇B檔的城鄉居民分別為454523人、497499人、542753人、605219人，呈現逐年增加趨勢。政府確定的特困人員和各類二級以上殘疾人員參加居民醫保的個人繳費部分，由各縣（區）財政負擔。

1.3 統一支付范圍。建立統一的“三大目錄”數據庫，與定點醫療機構對接。

1.4 統一結算標準。首先是確定統一的住院起付標準；其次是確定統一的醫療費用結算標準。醫保制度的統一，確保了參保人在同一制度下享受相應的醫保待遇，真正做到人員全覆蓋和“同病同治”。

表 基本醫保城鄉統籌前后待遇對比

2 整合職能——從分散走向統一

管理職能的分散，直接導致財政重復投入、政出多門和經辦管理效率低下，群眾和醫療機構“不知所措”的現象時有發生。“三統一”的職能整合有效解決了分散管理問題。

2.1 管理職能統一。由市人社部門制定統一的醫保政策并負責監督實施，審計部門負責基金的監督，財政部門負責基金的統一管理。

2.2 經辦機構統一。各項社會保險實行集中統一經辦，經辦機構垂直管理，行政與經辦分離；在鄉鎮（街道）建立全市統一的社會保險管理所，直接將服務窗口前移。

2.3 基金支付統一。由市級財政建立醫保基金財政專戶，實行統一管理；由市社保經辦機構統一編制基金預算，并建立統一的支出賬戶，通過統一管理確保基金支出的安全、高效。

3 整合流程——從“傳統”走向“科技”

城鄉制度整合前的惠州醫保，不僅制度分割、管理分離、經辦分散，而且還是傳統的手工操作，職工醫保與城鎮居民醫保信息不能共享，監督也是事后為主。為此，我們用“制度+科技”的手段，將醫保經辦管理從“傳統”手段提升為科技工具，強化經辦程序的監督，使經辦過程在陽光下運行。

3.1 優化信息系統。將各縣（區）信息系統整合到市人社信息系統，并延伸到鄉鎮，實現醫保信息“鎮鎮通”、“上下聯”。參保人在市內定點機構就醫可持卡結算，省內異地就醫由市統一聯網結算，初步解決了異地就醫不便捷的問題。統一發放社會保障卡，并加載金融功能，方便參保人繳費和享受待遇，目前全市持卡率達到90%。實現了“事在網上辦，錢在網上走”。

3.2 健全監管體系。除按相關政策建立醫保監管體系外于2011年底建成并投入使用社保基金電子監察系統，每筆業務均在電子監察系統的監督下完成。該系統設立若干節點，出現異常情況自動報警，真正做到了經辦的全程監督和自動監督。

4 提升待遇——從單一走向“多重”

2009年，我市建立起包括普通門診、住院、門診特定病種和醫保補助(重特大疾病)在內的基本醫保“四重保障”，醫保待遇從單一的住院保障走向兼顧門診和重特大疾病保障。

4.1 普通門診保障。城鄉居民醫保門診費用，政策內報銷比例為60%，實際報銷比例達到45%，年限額最高600元。2012年，門診量達到2624504人次，統籌基金支付8191.3萬元。

4.2 住院保障。城鄉居民醫保政策內平均報銷比例達到80%。在基層醫療機構住院的報銷比例達到95%，這一政策發揮了導向作用，2012年在基層醫療機構住院的患者達158505人次，占各級醫療機構住院總人次34%。統籌基金年度最高支付限額提高到30萬元，2010—2012年，享受這項政策的重特大疾病患者共有6762人，統籌基金共支付70059.8萬元，有效減輕了他們的醫療負擔。2012年，全市醫療費用實際報銷比例提高到65%以上。異地就醫均可報銷，經轉院（含急診）到市外就醫的與市內報銷比例一致。

4.3 門診特定病種。門診特定病種從無到有，包括各類腫瘤在內的重、特和慢病達26項，年最高限額與職工醫保統一為0.4萬至5萬元，報銷比例最高達到70%。2012年，享受門診特定病種政策的共有24013人，統籌基金支付11531.9萬元，平均每人4802元，滿足了患者的基本醫療需求。

4.4 醫保補助(重特大疾病)。

2009年，建立醫保補助制度，年度個人自付比例部分醫療費用超過1.5萬元的可再報銷50%；從今年1月1日起起付線下降到1萬元，報銷比提高到95%（見表）。通過醫保城鄉統籌，醫保待遇實現了較大幅度提升。2010-2012年，享受重特大疾病補助的患者2725人，統籌基金共支付2332.1萬元，平均每人補助8558元，有效防止了他們因病致貧、返貧。

[1]國務院.關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見（國發[2007]20號）[Z].2007.

[2]廣東省人民政府辦公廳.轉發國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知（粵府辦[2003]24號）[Z].2003.

[3]廣東省人民政府辦公廳.廣東省深化城鄉醫療保障體制改革方案(粵府辦[2012]19號)[Z].2012.