“大病保險”終歸是一個醫療費用的概念

文/仇雨臨

仇雨臨中國人民大學勞動人事學院教授

2012年8月24日國家發改委等6部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確提出對城鄉居民“大病”提供制度保障的要求。“大病保險”的核心問題是關于“大病”的界定。具體來說，“大病”是一個病種概念，還是一個費用概念？是應該按照疾病劃分，還是按照費用衡量？考察已經實行“大病保險”的地區，有的提出20種重大疾病，有的提出40種“大病”病種。2012年9月6日衛生部宣布，當年要在參合農民中全面推開尿毒癥等8類“大病保障”，在1/3左右的統籌地區將肺癌等12類“大病”納入保障和救助試點。到底“大病”應該包括哪些疾病，看來確實比較難以統一規范。

筆者認為，對于“大病”的界定，以病種為依據有一定的局限性和不確定性。究竟哪些疾病應該納入“大病”范圍、哪些不納入，很難說清楚，且經常處于動態變化之中。如上所述，“大病”到底是8種或12種，還是20種或40種？根據什么來劃分？什么叫“大”？什么叫“小”？大病小病的區分或許可以從醫學上來確定，但恐怕在醫學專家當中也會產生分歧。另外，“大病”的范圍是動態不穩定的，不是一成不變的。根據疾病譜的變化，20世紀初威脅人類健康的主要疾病是急性和慢性傳染病、營養不良及寄生蟲病，在當時來說這些病就屬于“大病”了。但20世紀50年代后人類疾病譜發生了根本的變化，危害人類健康的主要疾病是慢性病。2011年中國居民主要疾病死亡率排名前三位的是惡性腫瘤、心臟病和腦血管病，所以今天的“大病”與50、60年前的“大病”不能同日而語。此外，人為劃分“大病”界限，還會遺漏掉一些病患。在實踐中，如果參保人所患疾病沒有在規定的“大病”病種之內，但確因治療花費了大量資金，導致“因病致貧”或“因病返貧”，那么這樣的參保人該不該得到“大病保障”呢？

世界衛生組織提出了“災難性醫療支出”概念，即“一個家庭的醫療支出超過家庭非食品支出以外剩余支出的40%”。可見，醫療費用支出才是醫療保障問題的關鍵，醫療保障的宗旨是避免個人或家庭因病陷入貧困。在《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》中也指出“ 城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排”，開展這項工作的目的是“解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要”，并且進一步確定“高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準”。所以，界定“大病”終歸還是一個醫療費用的概念。就其本質來說，即使是按照“病種”界定“大病”范疇，最后還是要對個人負擔的費用進行補償。可以說，無論是按照“病種”界定，還是按照“費用”界定，最終的結果都是費用的分擔或保障，即“大病保險”是針對患病發生高額醫療費用超出了城鄉居民經濟負擔能力而進行的保障。