商業健康保險的應有作用沒有得到充分發揮

文/孫東雅

2012年，保險業以迎接黨的十八大和學習貫徹十八大精神為契機，大力發展商業健康保險，積極參與醫療保障體系建設，穩步推進各類醫保經辦工作，探索開展大病保險，主動服務于國家醫療衛生體制改革，取得了新的進展。目前，經營健康險業務的保險公司近100家，備案銷售的健康保險產品涵蓋疾病險、醫療險、護理險和失能收入損失險四大類，近2000種產品，健康險保費收入862.8億元，同比增長25%。

2009年以來，健康保險累計賠付支出超過1200億元。健康保險的發展對于完善我國醫療保障體系，提高人民群眾的醫療保障水平，緩解“看病貴”等問題起到了積極作用。同時，保險業還積極開展健康管理服務，把健康保險與健康管理相結合，由簡單的費用報銷和經濟補償，向疾病前、疾病中、疾病后的綜合性健康保障方向發展，改進參保人員健康水平，減少發病率。

在保險業服務醫藥衛生體制改革過程中，盡管參與國家醫療保障體系建設取得了一定進展，但總的來看，我國健康保險的發展與人民群眾的醫療保障需求還有很大的差距，在國家醫療保障體系中應有的作用沒有得到充分發揮，遇到的困難和問題主要有以下幾方面：

一是商業健康保險頂層制度設計欠缺。從國際經驗看，發達國家健康保險保費收入在國家醫療衛生總費用中占比約為20%-30%，我國目前僅為2%左右，商業保險在國家醫療保障體系中應有的作用沒有得到充分發揮。在目前的醫療保障制度建設過程中，存在不斷擴大政府責任的趨勢，對商業健康保險缺少總體規劃和頂層設計，制度建設滯后，加上基本醫保政策變動頻繁，一定程度上制約了健康保險發展。

二是城鄉居民大病保險外部環境有待進一步改善。一些地方政府在制定大病保險保障方案有關籌資、報銷范圍、補償比例等關鍵問題時缺乏數據基礎，隨意性較大，保障方案的科學性難以保證；一些地方招標方案對承辦大病保險的保險公司運行成本和利潤提出苛刻要求，對建立利益調節機制缺少考慮，難以實現大病保險“收支平衡、保本微利”的要求，長期下去將影響大病保險穩健、可持續運行；對醫療機構和醫療費用的管控機制有待完善。由于缺乏地方政府明確的支持，保險公司還難以從社保經辦機構和醫療機構獲得相關信息和數據，難以介入醫療服務過程，無法有效發揮“第三方制約”的作用，有效監督不合理醫療行為，降低不當醫療費用支出，建立完善醫療服務第三方監督機制。

三是健康保險發展政策支持不夠。稅收政策方面，從國際經驗看，稅收優惠是拉動商業健康保險發展的有效政策杠桿，但目前我國對企業購買商業健康保險稅收優惠政策支持力度不夠，對個人購買商業健康保險的稅收優惠政策則尚為空白。

商業健康保險是國家利用市場機制完善醫療保障體系的重要資源，要進一步完善健康保險發展的政策和制度，促進健康保險快速和可持續發展，建設符合我國國情的醫療保障體系，并保持可持續發展。

一是切實開展好城鄉居民大病保險。完善大病保險運行相關制度和機制，逐步形成合理的利益激勵和約束機制,保障大病保險制度可持續運行。

二是研究健康保險頂層制度設計，完善健康保險發展產業政策，制定鼓勵商業健康保險發展的政策措施，加大產品創新，為人民群眾提供多層次、多樣化和個性化的健康保障選擇。

三是針對保險業參與基本醫療保障經辦管理面臨的新形勢和新問題，指導保險業積極穩妥經辦各類醫療保障管理服務，完善經辦管理模式，確保經辦管理質量，提升經辦管理服務水平。

四是加強醫療保障信息系統建設，完善疾病數據庫和醫療費用數據庫，積極推進醫療保障信息共享制度。在切實保障個人隱私和信息安全的基礎上，逐步實現醫療衛生、基本醫療保險、商業健康保險信息共享。