應當厘清商業性醫療保險與社會醫療保險的邊界

文/何文炯

構建多層次醫療保障體系，必須在健全基本醫療保障制度的同時，加快發展補充性醫療保障，其中包括商業性醫療保險。然而，對于商業性醫療保險，必須有清晰的定位，以明確其在整個醫療保障體系中的角色。只有這樣，商業性醫療保險才能持續健康發展，才能在醫療保障體系中有效地發揮作用。

從歷史上看，商業性醫療保險比社會醫療保險出現更早。但是，在社會醫療保險制度出現之后，商業性醫療保險的定位就發生了變化。社會醫療保險是基本醫療保險，商業性醫療保險是補充性醫療保險，這兩類醫療保險有明確的分工。從保障對象看，大多數國家的社會醫療保險早期主要覆蓋工薪勞動者，后來逐步擴展到全體國民；而商業性醫療保險只針對部分社會成員，這個群體一般收入較高、家庭經濟情況較好，因而具有繳納保險費的能力。從保障水平看，社會醫療保險一般是“保基本”，因而保障水平不高，且其標準由政府統一規定；而商業性醫療保險的保障水平，則根據被保險人的保障需求和繳費能力，由保險雙方協商確定，因而可以滿足個性化的需求。更為重要的是，商業性醫療保險對于社會醫療保險責任范圍內的風險是不承保的，因此，這兩者的保險責任范圍是不重復的。也就是說，保險公司設計的醫療保險產品，不應該包含社會醫療保險的保障責任；保險公司核保時，必須先了解清楚被保險人已經有了哪些保障，包括是否享有社會醫療保險和其他醫療保險，從而明確被保險人對醫療保障的真實需求，有針對性地提供相應的保障服務。所以，商業性醫療保險只承保社會醫療保險所不保的那些病種、項目和費用。

當然，在社會醫療保險制度初建之時，其保障范圍、保障責任、待遇水平等要素是需要認真研究，并交付國民充分討論的。因為這里涉及到國民的權利，涉及到政府的責任，涉及到經濟上的可行性，還涉及到全社會醫療保障體系的運行效率。所以，許多國家的社會醫療保險制度方案需要經過多年的充分論證，最終由權威的立法機關審議決定。一旦決定，就成為法律，不可隨便更改，必須嚴格執行。于是，保險公司的產品設計者，就必須充分了解社會醫療保險已經為國民提供了哪些保障，深入研究社會成員在已經具有社會醫療保險之后，還有哪些醫療保障需求，從而設計適銷對路的醫療保險產品。

聯系到我國大陸。這幾年，保險公司們積極參與社會醫療保障體系建設，尤其是在代理農村合作醫療業務方面，作了積極探索。但是，應該注意到，隨著社會保險法的全面實施，政府直接舉辦的社會醫療保險項目及其責任范圍、待遇標準等已經明確。因而，保險公司在醫療保險領域的主戰場不是代理社會醫療保險的業務，更不是經營社會醫療保險中的某一部分業務，而是應該把重點放在自己主辦的補充性醫療保險業務上，專門承保社會醫療保險責任范圍之外、保障標準之上的那部分醫療項目和費用，以滿足社會成員各種不同類型的醫療保障服務需求。