打破封閉運(yùn)行 納入社會(huì)統(tǒng)籌——山西醫(yī)保封閉運(yùn)行企業(yè)納入社會(huì)統(tǒng)籌

王建文

（山西省人力資源和社會(huì)保障廳 太原 030006）

1 醫(yī)保封閉運(yùn)行企業(yè)產(chǎn)生的背景

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度啟動(dòng)初期，一些企業(yè)采取了委托管理、封閉運(yùn)行的過渡性措施。這些企業(yè)主要分布在電力、煤炭、冶金、鐵路等行業(yè)，都是中央或省屬大型企業(yè)集團(tuán)，共有131 戶，涉及職工和退休人員111萬人。

在醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)更加注重統(tǒng)籌、公平、便捷和運(yùn)行質(zhì)量的新形勢下，封閉運(yùn)行的企業(yè)醫(yī)保顯然不合時(shí)宜，最突出的弊端是企業(yè)醫(yī)保不是社會(huì)保險(xiǎn)，不符合社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定；醫(yī)保資金由企業(yè)自籌自管，沒有納入財(cái)政專戶和實(shí)行收支兩條線管理，存在安全隱患；醫(yī)保待遇因企業(yè)之間經(jīng)濟(jì)效益及籌資水平差異而缺乏公平性；在醫(yī)保服務(wù)方面阻礙了“一卡通”的實(shí)現(xiàn)，職工不方便、不滿意，多次反映轉(zhuǎn)外就醫(yī)受限制、個(gè)人墊付醫(yī)藥費(fèi)等問題，呼吁將企業(yè)醫(yī)保盡快納入社會(huì)統(tǒng)籌。

2 納入社會(huì)統(tǒng)籌的步驟和政策舉措

2.1 抓住市級統(tǒng)籌契機(jī)一并推進(jìn)

山西省推進(jìn)醫(yī)保封閉運(yùn)行企業(yè)納入社會(huì)統(tǒng)籌，抓住深化醫(yī)改中關(guān)于提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次的契機(jī)，將實(shí)施職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌與醫(yī)保封閉運(yùn)行企業(yè)納入社會(huì)統(tǒng)籌（以下簡稱兩項(xiàng)統(tǒng)籌）一并部署、一并推進(jìn)。省政府高度重視，2010年11月印發(fā)《山西省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見》（晉政發(fā)[2010]26號），全面啟動(dòng)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌，明確要求醫(yī)療保險(xiǎn)封閉運(yùn)行企業(yè)納入社會(huì)統(tǒng)籌。2012年4月，人社廳提出解決若干具體問題的指導(dǎo)意見，總的原則是：完善醫(yī)保配套政策，提高經(jīng)辦服務(wù)能力，妥善處理基金劃轉(zhuǎn)、待遇銜接問題，做到基金不流失、保障不間斷、符合政策規(guī)定的職工待遇不降低，確保社會(huì)和諧穩(wěn)定。各市按照省政府的統(tǒng)一部署，精心組織，積極推進(jìn)。

2.2 妥善解決企業(yè)和職工關(guān)心的問題

醫(yī)保封閉運(yùn)行企業(yè)納入社會(huì)統(tǒng)籌，企業(yè)最關(guān)心的是基金移交和企業(yè)醫(yī)院的生存發(fā)展問題；職工最關(guān)心的是待遇水平和繳費(fèi)年限能否連續(xù)計(jì)算問題。山西采取的措施是：通過設(shè)置過渡期，采取靈活、彈性的具體辦法，先納入再逐步規(guī)范，妥善解決納入社會(huì)統(tǒng)籌的六方面問題。一是解決企業(yè)醫(yī)保費(fèi)繳納和結(jié)余資金移交問題。企業(yè)醫(yī)保納入社會(huì)統(tǒng)籌后，當(dāng)年的醫(yī)保費(fèi)必須足額繳納到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，全部納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理；對企業(yè)歷年結(jié)余的醫(yī)保資金，采取簽訂協(xié)議、分期移交的辦法。二是明確封閉運(yùn)行期間職工繳費(fèi)年限實(shí)行連續(xù)計(jì)算政策，維護(hù)職工的利益。三是解決職工醫(yī)保待遇問題。近年來，各統(tǒng)籌地區(qū)連續(xù)提高醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了職工持卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算，全省職工醫(yī)保最高支付限額達(dá)到35萬元。納入統(tǒng)籌后，職工能夠得到更多實(shí)惠和便利。對個(gè)別企業(yè)醫(yī)保待遇高于統(tǒng)籌地區(qū)的，在政策規(guī)定范圍內(nèi)按照“就高不就低”的原則，盡量縮小待遇差距。同時(shí)鼓勵(lì)企業(yè)建立和調(diào)整補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于解決職工醫(yī)保待遇差距問題。四是解決企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展問題。優(yōu)先將符合條件的企業(yè)醫(yī)院、衛(wèi)生所、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)范圍，優(yōu)先將其確定為居民醫(yī)保首診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，積極引導(dǎo)參保人員到定點(diǎn)的企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省醫(yī)保封閉運(yùn)行企業(yè)共有263個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已多數(shù)納入統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)范圍，或正在履行定點(diǎn)申報(bào)審定程序。五是解決企業(yè)經(jīng)辦隊(duì)伍穩(wěn)定問題。過渡期內(nèi)，企業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)，繼續(xù)承擔(dān)本企業(yè)職工基本醫(yī)保的相關(guān)事務(wù)，接受統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理。六是解決企業(yè)集團(tuán)跨統(tǒng)籌地區(qū)的參保問題。明確以企業(yè)法人為單位，屬地參加所在市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，方便職工就醫(yī)和結(jié)算。

2.3 加大督辦力度攻堅(jiān)克難

在明確政策措施、實(shí)施步驟和工作目標(biāo)的基礎(chǔ)上，各級政府和有關(guān)部門通過多種形式加大推進(jìn)力度。先后召開督導(dǎo)座談會(huì)、推進(jìn)會(huì)、專題督辦會(huì)議，啟動(dòng)政務(wù)督查、行政監(jiān)察、輿論監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等聯(lián)動(dòng)機(jī)制。要求省國資委對未納入統(tǒng)籌的企業(yè)強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任，對12月20日前仍不簽訂納入社會(huì)統(tǒng)籌協(xié)議的企業(yè)進(jìn)行醫(yī)保資金審計(jì)，開展輿論監(jiān)督，啟動(dòng)行政問責(zé)，進(jìn)行責(zé)任追究。

各部門協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)重點(diǎn)督辦。有的醫(yī)保封閉運(yùn)行企業(yè)人員多，分布面廣，社會(huì)影響大，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)存在等待、觀望、拖延的現(xiàn)象。面對巨大阻力，2011年7月，省政府辦公廳牽頭，人社、財(cái)政、衛(wèi)生、國資等部門參加，組成4個(gè)督查組，采取聽匯報(bào)、講政策、實(shí)地督導(dǎo)等形式，對兩項(xiàng)統(tǒng)籌進(jìn)展進(jìn)行督查，并通報(bào)了督查結(jié)果。2012年3月、8月，省政府辦公廳兩次向進(jìn)展緩慢的企業(yè)發(fā)出政務(wù)督查催辦通知。人社廳先后4次發(fā)函督辦，派人督查，態(tài)度鮮明地堅(jiān)持企業(yè)醫(yī)保必須依法納入社會(huì)統(tǒng)籌，不留商量的余地，同時(shí)又以理服人，耐心細(xì)致地做企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的工作，終于達(dá)到預(yù)期目的。

3 納入社會(huì)統(tǒng)籌的效果

通過艱苦細(xì)致的工作，醫(yī)保封閉運(yùn)行企業(yè)納入社會(huì)統(tǒng)籌取得重大突破。到2012年底，省電力公司、太原鋼鐵集團(tuán)公司、霍州煤電公司、中鐵三局集團(tuán)公司、中鋁山西分公司等121 戶醫(yī)保封閉運(yùn)行企業(yè)遷移數(shù)據(jù)、統(tǒng)一發(fā)卡，徹底納入社會(huì)統(tǒng)籌；有3 戶企業(yè)醫(yī)保基金全部納入財(cái)政專戶管理，醫(yī)保政策與統(tǒng)籌地區(qū)完全統(tǒng)一；其余7 戶企業(yè)與所在市人社部門簽訂了納入社會(huì)統(tǒng)籌協(xié)議。

企業(yè)醫(yī)保納入社會(huì)統(tǒng)籌后，基金管理更為安全，醫(yī)保待遇更為統(tǒng)一，群眾就醫(yī)更為方便。比如，太原鋼鐵集團(tuán)公司醫(yī)保納入社會(huì)統(tǒng)籌后，職工能在全市300多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店自主選擇就醫(yī)購藥，享受到“一卡通”的便捷就醫(yī)結(jié)算服務(wù)；企業(yè)減少了過去對職工醫(yī)院每年1200萬元的補(bǔ)貼，職工醫(yī)院成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院后業(yè)務(wù)收入翻番，實(shí)現(xiàn)了職工受益、企業(yè)減負(fù)、管理規(guī)范的多重目標(biāo)。

[1] 中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法(中華人民共和國主席令第三十五號) [Z].2010.

[2] 國務(wù)院.關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國發(fā)[1998]44號)[Z].1998.

[3] 山西省人民政府.關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見（晉政發(fā)[2010]26號）[Z].2010.