上海醫保總額預算管理的實踐探索

鄭樹忠

（上海市人力資源和社會保障局 上海市醫療保險辦公室 上海 200051）

1 實施醫保總額預算管理的政策背景

2001年，上海正式實施城鎮職工基本醫療保險制度。與兄弟省市相比具有兩個明顯特征，一是在設立參保人個人醫保賬戶的同時，將門診醫療費用納入統籌支付，二是在啟動城保制度之時，就開始實行醫保卡刷卡直接結算。這些制度設計，提高了保障待遇水平，方便了參保人就醫報銷，減輕了參保人的醫療負擔，但是也加大了醫保費用管理的難度。加之上海的醫療技術水平處于領先地位，醫療保障待遇長期處于較高水平，社會統籌面臨巨大壓力。因此，在城保辦法實施當年就著手建立醫保費用管理制度，2002年開始試行醫保總額預算管理。

2 主要做法和經驗

在不斷的探索和實踐中，完成了全面實施醫保總額預算管理和公立醫院醫保費用預付兩大階段性任務，較好地解決了醫保基金收支平衡，對保障基本醫療、促進醫院適度發展起到了積極作用。

2.1 完善醫保總額預算管理

2.1.1 初步建立總額預算全過程管理

上海實施醫保費用預算管理之初，提出了四項基本工作原則：一是堅持以收定支，強化保障目標。按照以收定支原則，確保整體保障制度平穩可持續發展；提高資金使用效率，增加提升保障待遇的有效空間。二是堅持國家要求，兼顧地方特點。嚴格貫徹落實國家要求，結合醫保管理實際，積極開拓創新，探索特大型城市醫保支付方式的有效模式。三是堅持宏觀調控，優化微觀管理。宏觀調控注重機制引導，做到簡潔明了；微觀管理注重綜合全面，提升精細化、科學化程度。四是堅持立足當前，著眼長遠。把解決當前主要問題和矛盾，與醫改長遠改革目標和可持續發展有機結合起來，注重機制建設，通過政策積累，逐步改善基礎條件、形成社會共識、強化各方協同。

在具體實施中，配合醫改進程，不斷調整完善預算管理辦法，充分發揮政策導向作用。一是堅持三醫聯動，推進門診醫療重心下移和住院醫療重心上移；二是探索分級管理，發揮區縣管理優勢；三是統籌城鄉發展，縮減市郊待遇差距；四是體現公平原則，縮小同級同類醫院差距；五是結合區域規劃，平衡區域醫保資源；六是強化綜合管理，通過減少浪費，更好地保障基本醫療。

經過數年運行實踐，逐步建立完善包括年初預算、按月預付、過程監控、動態調整、年終清算五大核心環節的全過程預算管理辦法。

2.1.2 探索醫保預算管理談判機制

2008年，為提高醫保預算管理的合理性，保證預算分配的公平性，上海進一步創新醫保預算管理模式，積極探索醫保統籌協調、醫院自主協商的工作機制，逐步推行醫保預算管理“四個公開、三輪協商”：

以公開促公平，推進“四個公開”。一是公開年度基金收支預算和醫院預算安排總體計劃，提高醫保和醫院雙方對費用宏觀管理目標的共識程度；二是公開全市醫院預算指標核定及實際執行情況，推進醫院管理自律和相互監督，夯實醫院自我評價和自主協商分配的工作基礎；三是公開全市醫院預算分配全過程，通過醫院推薦的代表，綜合不同醫院意見和情況，自主協商確定醫院醫保預算指標；四是公開年終清算全過程，從清算原則的確定，到清算方案的擬定和具體清算結果，均由醫院代表協商討論確定。

以透明促共識，實行“三輪協商”。第一輪協商，由全體醫院代表協商，確定三級醫院和一二級醫院預算總額劃分比例，平衡兼顧各級醫院的實際情況；第二輪協商，由三級醫院和一二級醫院分別進行分組協商，三級醫院代表協商預算分配到具體醫院，一二級醫院代表協商確定各區縣預算總額；第三輪協商，區內一二級醫院協商分配，確定各一二級醫院預算指標。

通過“四個公開、三輪協商”，在各級醫保管理部門和各定點醫療機構之間統一了思想，提升了定點醫療機構對醫保管理部門的信任度，也提高了預算分配結果公平性、合理性，保證了預算管理的執行力。

2.2 探索實行醫保費用預付管理

在完善醫保總額預算管理的同時，按項目付費為主體的醫療付費方式逐漸顯露弊端。醫療行為缺乏規范、過度醫療現象有日趨加重的傾向。為此，上海積極探索建立醫保費用預付制度，通過經濟調節作用，鼓勵定點醫療機構加強內部控費管理。

2.2.1 試行社區醫療機構醫保費用預付

2005年，結合發展社區衛生服務的有關工作，開展社區衛生服務中心為主的醫保費用預付試點工作。試點工作分為三個階段逐步推進：第一階段（2005年），松江、長寧2個區縣先行試點，長寧區先行啟動社區衛生服務中心預付，松江區試行所有醫院全面預付；第二階段（2006-2007年），在黃浦、盧灣等9個區縣社區服務中心衛生擴大試點；第三階段（2008年），全市19個區縣社區服務中心衛生全面試點。

2.2.2 推進三級和二級醫院醫保預付

2009年，經醫院自愿申請，仁濟、華山和第一人民醫院等3家三級醫院先行啟動醫保預付試點；2010年，醫保預付擴大至10家三級醫院，同時，正式啟動全市所有公立二級醫院的醫保預付試點；2011年起，所有三級醫院實行預付，從而實現了全市公立醫院醫保預付全覆蓋。

為了確保醫保預付工作的順利開展，醫保部門與財政、審計、紀檢等部門共同制定醫保費用預付制度下的財務規定，明確醫院通過加強管理，實際申報費用低于預付額度的部分可由醫院留用。至此，醫保總額預算框架下的醫保預付制已經成為本市主體醫保支付方式。

3 主要成效

通過實施醫保總額預算管理，以公開透明為基礎的協商協調談判機制初步建立，以醫保預付為核心的約束激勵復合機制初步形成，不僅實現了醫保費用總額控制的預期目標，而且推動了醫保對醫療服務的監控，取得了積極成效。

3.1 有效控制醫保費用增速，確保基金總體平衡

通過實施醫保總額預算管理和醫保費用預付，形成了有效的基金風險防范機制，醫保費用支出的增速得到有力控制，城保基金收支總體平衡、適度結余，初步達到了基金基本平衡、社會總體穩定、醫院適度發展的階段性目標，保障了全市醫改整體工作，保證醫保制度的可持續發展。

3.2 鼓勵醫院逐步形成主動控費意識

實行醫保預付改革后，原有醫保總額預算管理的單一約束機制轉變為約束激勵復合機制，有效推動了醫院改變運行機制，使合理減少浪費成為醫保和醫院雙方的共同目標和責任，充分調動醫院自主管理積極性，激發醫務人員的主動性和能動性。

3.3 營造良好的醫保改革環境

醫院普遍認同和支持公開協商的醫保費用預算管理機制。醫院方面表示，通過醫保預算公開協商，醫保部門真心實意、醫院院長認真主動，醫保管理目標更趨一致；醫院積極建言獻策、醫保管理部門虛心采納，雙方求同存異、共同發展的機制更加完善。通過強化醫院參與，預算指標分配過程透明化、分配原則公開化，預算分配結果公平性、合理性進一步提高，共性和個性問題得到有效平衡。這些都為推動醫改創造了良好的改革氛圍。

4 完善醫保總額預算管理的若干思考

目前，國家人社部提出了全面推行醫保總額控制的要求。在認真總結以往經驗的基礎上，我們將在以下幾方面深入研究，積極推進和完善醫保總額預算管理工作。

4.1 提高醫保預算的科學化管理水平

一是進一步完善公開透明的工作程序。上海醫保預算管理由醫保部門統籌協調、醫院自主協商的機制已經形成，下一步要深入研究細化具體工作程序，豐富協商談判的形式，增加協商談判的內容，將醫保預算管理這本賬做成醫院看得清，參保人員看得見的“實賬”。二是創新拓展醫保預算辦法。在積累職工醫保總額預算工作經驗的基礎上，結合居民醫保的特點，探索運用點數法理論，試行居民醫保總額預算辦法，將居民醫保納入總額預算體系。三是研究建立醫保費用數學模型。上海從去年起已經著手開展建立醫保費用數學模型的研究，基本思路是要將影響醫院醫療費用的各種因素（比如醫院的設施設備、醫務人員、學科優勢等軟硬件配置以及潛在的醫療需求等）納入數學模型，以此作為醫保預算的重要依據，從而提高醫保預算的科學性、合理性和公平性。

4.2 探索多種形式的醫保支付方式

一是繼續完善醫保預付機制。通過經濟調節作用，進一步調動醫院和醫務人員自主管理的積極性，推動醫院改變運行機制、提高運行效率。二是完善按病種付費辦法。運用臨床路徑管理理念，借鑒國外先進經驗，完善現有的按病種付費方式，促進醫療行為規范化，節省醫療費用。三是研究區域醫療聯合體基礎上的按人頭付費機制。上海醫改提出了建立區域醫療聯合體的改革方向，要整合一定區域內的三、二、一級醫療機構，通過功能轉化，形成家庭醫生社區簽約首診、區域醫療中心解決疑難重癥、急癥，康復醫院、護理醫院相互配套的全方位雙向轉診模式，從而使醫療資源得到優化配置，保障參保人員得到適宜的基本醫療服務。目前，正在部分區域開展試點。區域醫療聯合體為醫保實行按人頭付費提供了條件，醫保部門要抓住這一契機，認真研究制定相應的支付政策。

4.3 完善對醫療服務的監控機制

實行醫保總額預算和醫保預付之后，醫保管理面臨的一項重要任務就是如何有效防范推諉病人、降低醫療服務質量等風險的發生，防止醫療費用向個人轉嫁。上海經過多年探索，建立了專職醫保監管隊伍，形成了比較完善的監管工作機制，但面臨新的任務，需要有所突破。一是進一步加大醫保監督執法力度。要將執法重點從過度醫療向兼顧醫療不足轉換，保障參保人員享受基本醫療的合法權益。二是加強醫保監管信息系統建設。建立完善執業醫師庫、診療項目庫、藥品代碼庫、定點醫療機構信息庫等基礎管理信息，運用網上實時監控系統，掌握醫保費用使用情況，即時跟蹤、即時審查。三是推進醫保監管體制機制建設。隨著醫保工作的不斷發展，醫保監管人員隊伍不足的問題日益突出，醫保監管體制機制亟待理順。對此要積極研究相關政策措施，為醫保事業的持續發展和參保人員享受基本醫療保駕護航。

[1] 人力資源和社會保障部.人力資源和社會保障部關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見(人社部發[2011]63號)[Z].2011.

[2] 張超,沈怡,高臻耀.醫保支付方式改革的上海路徑[J].中國醫療保險,2011，34(7):29-31.