城鄉醫保一體化的效益效率——基于重慶市的實踐

陳曉林

（重慶市社會保險局醫療保險管理中心 重慶 401120）

重慶市作為國家統籌城鄉綜合配套改革試驗區，在國務院《關于推進重慶市統籌城鄉改革和發展的若干意見》（國發[2009]3號）的指導下，于2009年開始實施城鄉醫保一體化，整合建立了城鄉居民醫保制度，并于2012年12月實現城鄉居民醫保市級統籌。黨的十八大報告提出“整合城鄉居民基本醫療保險制度”的要求，我們深感城鄉居民醫保制度整合對增強公平性、適應流動性、保證可持續性的重大作用。

1 主要做法

重慶醫療保險城鄉一體化建設分“兩步走”。

1.1 建立統籌城鄉的醫保制度

整合城鄉醫保，理順管理體制。2003年，重慶開展新型農村合作醫療試點，到2007年，實現了全市39個涉農區縣全覆蓋。2007年，開展城鄉居民醫療保險試點。2009年，按照《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）關于“有效整合基本醫療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一”的要求，將城鎮居民醫保與新農合整合為城鄉居民醫保，從制度上消除城鎮和農村的醫療保險差異。并設立了兩個繳費檔次、兩種待遇標準，以滿足參保群眾不同需求。新的城鄉居民醫保統一歸口到人社部門管理，避免了多部門管理造成的政策不統一、交叉覆蓋、醫療衛生資源浪費嚴重的現象，降低了管理成本，促進了社會公平和諧。

明確市區（縣）責任，統一補助標準。城鄉居民醫保由城鄉居民自愿參加并繳納個人參保費，各級財政根據每年參保人數按標準安排補助經費。重慶在國家財政補助的基礎上，進一步明確了市、區（縣）兩級財政補助標準，規定市級財政對主城各區補助50%，對一般區縣補助75%，對國家和市級扶貧開發重點區縣補助90%，其余部分由區縣財政承擔。

完善便民措施，嚴格基金監管。建立定點醫療機構互認制度，簡化參保居民外出就診轉診的辦理程序。建立醫藥費用綜合控制措施，抑制醫藥費用不合理增長。各區縣建立基金專用賬戶，收支兩條線管理，專款專用。同時，將醫保基金使用情況作為監督重點，建立行政、審計、社會三位一體綜合監督機制，確保基金安全。

強化信息建設，提升服務水平。在制度設立之初，為實現區縣內實時結算，各區縣全部建立了城鄉居民醫保信息管理平臺，并將信息管理網絡延伸到鄉鎮（街道）及定點醫療機構，其中60%的區縣延伸到村（社區），服務的可及性、安全性和有效性大大增強。與此同時，將符合定點條件的社區衛生中心、社區衛生站、各級醫院納入定點醫療機構范圍，并實施動態協議管理，將藥品目錄由新農合的300-1500 余種調整為500-2200 余種，將診療服務項目調整為與職工醫保一致。

1.2 推進城鄉居民醫保市級統籌

實施醫保市級統籌，是重慶深化醫藥衛生體制改革，提升全民醫保質量，增強區縣抗風險能力，切實保障和改善民生、富民興渝的一項重大舉措，也是市民的迫切需要。

強化頂層規劃，制度設計先行。重慶于2011年10月底出臺《重慶市城鎮職工醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》（渝辦發[2011]293號），規定采取“統一政策、分級管理；統一預算、分級核算；統一調劑、分級平衡；統一考核、分級負責”的模式，“成熟一個，納入一個”，推進居民醫保市級統籌。

統一就醫信息管理，基金調劑使用。市級統籌后，居民醫保與職工醫保實行統一就醫管理辦法，執行統一“三大目錄”，定點服務機構互認，一步到位使用金融功能社保卡，參保居民實現全市刷卡結算。并通過“金保二期”平臺，將城鄉居民醫保和城鄉居民養老保險建為一個系統，數據大集中，基礎數據共享，縱向滿足村社、街鎮、區縣和市四級經辦服務需求，橫向與民政等部門實現數據信息共享。對于因市級統籌帶來的區縣基金缺口問題，按年度籌資總額的8%建立了市級調劑金制度，當區縣基金出現缺口時，由市級調劑金給予適當調劑補助（各區縣當期基金收支缺口，由本地區歷年滾存結余基金、市級調劑金、本地區財政補助等多渠道予以解決）。

完善服務監督管理，延伸監管鏈條。定點服務機構按照“寬進、嚴管、差退”原則管理，會同財政、衛生、公安、監察、藥監、物價等多部門，建立定點服務機構共管協作機制；同時建立醫保定點醫生庫（累計納入醫生6.6萬余人，科室1.6余萬個），將監管延伸到定點服務機構的內設科室及其醫生（藥師）。

2 主要成效

2.1 參保人數大幅增加

普通門診就醫，在參保所在區縣各加級定點醫療機構和市內

實現城鄉居民醫保統籌后，參保人數從2007年末的1850萬增加到2012年末的2723萬人（其中農村居民2163萬人，城鎮居民560萬人），增幅47%。

2.2 基金互濟功能顯著增強

城鄉居民醫保市級統籌后，全市基金收入達81億元，基金全市調劑使用，互濟功能和抗風險能力顯著增強，有效彌補了過去區域之間發展不平衡，區縣各自為陣，基金規模小，封閉運行，抗風險能力弱（2011年市級統籌前，有13%的區縣當期出現基金收支赤字）的狀況，特別是在三峽庫區及渝東南貧困區縣體現得尤為明顯。

2.3 醫保待遇不斷提高

參保居民按比例享受普通門診和特殊疾病門診醫藥費報銷，按比例享受住院醫藥費報銷以及其他政策規定的待遇，封頂線提高到一檔不低于7萬元，二檔不低于11萬元。與2003年相比，2012年底實行市級統籌后，參保居民住院實際報銷比例提高近1倍。

2.4 全市實時刷卡結算

2012年12月8日，城鄉居民醫保實現全市40個區縣（含萬盛經開區、北部新區）統籌聯網。全市參保政策統一、待遇標準統一、就醫管理統一、信息管理統一、基金管理統一和經辦管理模式統一，參保群眾享受到公平的醫保待遇。全市參保人員在近19000家定點醫療機構（含定點醫院、定點藥店及村衛生室，其中三級定點醫院44家）就醫購藥全部實現刷卡實時結算，跨區縣就醫不必先墊付后報銷。與此同時，參保人在全市定點醫療機構二級及以下定點醫療機構住院，由本人自主選擇，不受轉診轉院限制，切實方便了參保群眾。

3 幾點啟示

3.1 統籌考慮，做好頂層設計

醫療保險城鄉一體化建設是一項系統工程，做好頂層設計至關重要。頂層設計務必考慮當地的經濟社會發展實際，明確具體的統籌模式、步驟、責任主體、管理體制、風險分擔、遺留問題處理等內容，確保計劃的科學性、可操作性和可持續性。

3.2 整合制度，強化基金監管

要對現有的碎片化醫保制度進行整合定型，并將管理部門歸口到社會保險經辦的主管部門——人社部門監管，避免政出多頭與利益博弈。同時，要進一步強化管理，既要完善內控制度，又要強化外部監管，通過實行綜合付費方式改革、建立基金運行風險預警系統、延伸醫保醫生監管模式等措施確保醫保基金安全。

3.3 循序漸進，確保社會穩定

在推進城鄉一體化過程中，循序漸進，省級部門要強化學習培訓、技術指導與督促檢查，并建立反饋匯報機制，暢通問題反饋渠道；確保參保群眾已有待遇不降低，妥善解決歷史遺留問題，維護社會穩定。

3.4 部門聯動，形成合力

醫療保險城鄉一體化建設并不是人社部門一家的事，必須積極爭取相關部門的支持配合。縱向上，及時向當地黨委、政府和上級人社部門匯報溝通，橫向上加強與當地財政、衛生、民政部門的溝通協調，形成上下聯動、左右配合、同頻共振的良好工作局面。

[1] 中共中央 國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見（中發[2009]6號）[Z].2009.

[2] 重慶市政府辦公廳.重慶市城鎮職工醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知（渝辦發[2011]293號）[Z].2011.

[3] 重慶市人力資源和社會保障局.重慶市統籌城鄉社會保障體系建設實踐與探索[M].重慶:重慶市出版社,2012.