整合城鄉居民醫保刻不容緩——學習黨的十八大報告體會與思考之一

文/王東進

學習貫徹黨的十八大精神，最重要、最關鍵的一環是認真抓好落實。歷史的經驗告訴我們，再好的決策如果得不到落實，勢必落空。學習貫徹黨的十八大精神，就全國醫療保障系統而言，就是要深刻認識整合城鄉居民基本醫療保險制度不僅是勢在必行，而且是刻不容緩，就是要振奮精神，堅定信心，排除干擾，不失時機地整合城鄉居民基本醫療保險制度。

（一）

黨的十八大報告繪就了堅持和發展中國特色社會主義、全面建成小康社會的宏偉藍圖，為黨和國家事業進一步發展指明了方向，是我們不斷奪取新勝利的行動綱領。報告通篇閃爍著中國化的馬克思主義最新成果的理論光芒。深刻學習領會和貫徹落實十八大報告精神是我們當前和今后一個時期的頭等政治任務。十八大報告中關于要在改善民生和創新管理中加強社會建設，從維護最廣大人民根本利益的高度，以保障和改善民生為重點，健全全民基本醫療保障體系，整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度，健全社會保障經辦管理體制，建立更加便民快捷的服務體系等精辟論述，倍感親切，深受鼓舞，更加堅定了加快推進醫保城鄉統籌，進而整合城鄉居民基本醫療保險制度的決心和信心。

（二）

黨的十八大報告在改善民生和創新社會管理中加強社會建設部分，明確提出統籌推進城鄉社會保障體系建設，整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度，全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系，是根據建設中國特色社會主義的總布局和全面建成小康社會的總任務，提出的社會保障體系建設的具體任務和目標要求，是堅持貫徹科學發展觀的具體體現，是對統籌推進城鄉社會保障體系建設更深刻的認識和更準確的把握，是對加快推進基本醫保城鄉統籌的深化和發展。統籌是整合的基礎，整合是統籌的必然。所謂“整合”，就是將兩個同類的事項（制度）整飭合并，熔為一個事項（制度），這在數學上稱為合并同類項（已是盡人皆知的原理和常識）。“整合”并非兩個制度“量”的疊加，而是在融合中實現“質”的提升，產生“1+1>2”的效應。從這個意義上講，“整合”是對“統籌”層級的提升，是全民基本醫保制度的健全完善，是中國特色全民醫保體系改革的深化發展，具有體制機制創新、質量績效提升的重大意義。整合居民基本醫療保險制度，是中央在洞悉世情國情，深諳社會保障制度發展規律，明察現行醫保制度二元格局缺陷弊端，總結各地城鄉統籌新鮮經驗的基礎上，順應歷史趨勢和民眾訴求得出的基本結論，作出的決策部署。既指明了中國全民醫保制度建設的發展方向，又明確了全民醫保制度建設的目標任務，充分體現了醫保發展的規律性，反映了醫保建設的必然性，尊重了各地的創造性。

（三）

學習貫徹黨的十八大精神，最重要、最關鍵的一環是認真抓好落實。歷史的經驗告訴我們，再好的決策如果得不到落實，勢必落空。學習貫徹黨的十八大精神，就全國醫療保障系統而言，就是要深刻認識整合城鄉居民基本醫療保險制度不僅是勢在必行，而且是刻不容緩，就是要振奮精神，堅定信心，排除干擾，不失時機地整合城鄉居民基本醫療保險制度。

——“整合”是從制度上根除現行醫保格局缺陷弊端的迫切需要。我國現行的醫保制度由城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）和城鄉社會醫療救助四個板塊構成。從制度安排上已經覆蓋了全體城鄉居民，參保人數已經超過13億人，占總人口的95%以上（官方公布的統計數字），圓了中國人世世代代未能實現的“醫保夢”，成就輝煌，舉世驚嘆，已是不爭的事實。但是，由于改革的漸進性和歷史的局限性，形成城鄉制度分設、管理分割、資源分散的格局，其缺陷和弊端亦是顯而易見且日益凸顯，集中表現為重復參保、重復補貼、重復建設造成的參保人數失真（據調查，重復參保人數一般都在10%-15%左右），財力資源和衛生資源的浪費（按2012年每年財政補貼240元計算，一年重復補貼約在240-360億元），既損害了公平，也犧牲了效率，給參保居民就醫、報銷等帶來諸多不便與麻煩。所有關注醫保建設、關注保障民生的有識之士都看在眼里、急在心里。整合城鄉居民基本醫療保險制度則是興利除弊的一劑良藥，不啻是一項治本之策。

——“整合”是鞏固和發展全民醫保成果的重要條件。全民醫保體系初步形成以后，鞏固和發展已經取得的成果、加快健全全民醫保體系則是面臨的重大課題和艱巨任務。醫保制度改革與發展，如逆水行舟，不進則退。而要繼續前行，必須有堅實的基礎和鞏固的陣地。城鄉分割的二元格局導致政出多門，資源分散、標準各異、信息不能共享、難以監控等等弊端，既不利于鞏固成果，更不利于發展成果。集聚效應啟迪我們，將城鄉居民基本醫保整合為一項統一的制度，是鞏固發展全民醫保成果的重要條件。

——“整合”是提高醫保質量的不二路徑。新時期醫保建設的一個顯著特征和主要任務，就是要轉變發展方式和提高質量，即由以前的外延擴張型轉變為內涵質量型，由主要依靠財政投入轉變為主要向體制機制改革要“紅利”。提高醫保質量至少要滿足三個必要條件，即較高的基金統籌層次（沒有相當的層次就不可能有所謂的“大數法則”效應，增強共濟能力和抗醫療風險能力）、較高的基金使用效率和科學規范精確的經辦管理。將城鄉居民基本醫保整合為一個統一的制度后，統籌的層次（范圍）必然提高（至少要由縣級統籌提升到地市級統籌），基金歸集的規模增大，抗風險能力增強，管理的信息化、科學化、規范化、精確化也會相應提高，對基金的監管更加嚴格高效、基金的“跑冒滴漏”必然減少，等等。所以，“整合”是提高醫保質量的不二路徑。

——“整合”是建設公正和諧全民醫保的基本要求。經驗證明，“民生為本，公平至上”是一個好的社會保障制度之魂。健全全民醫保體系既要不斷提高保障水平，更要注重保障公平。通過健全全民醫保體系讓公眾更多、更公平地享受到國家發展的成果，是人民的期盼，也是我們的責任。公平性首先是制度安排的公平性，而制度的公平性，又首先來自制度的統一性（普遍性）。只有摒棄城鄉二元結構造成的身份歧視和利益固化等種種“不公”，才能實現“同在一片藍天下，共享一個國民待遇”的制度公平。所以，將城鄉居民基本醫療保險整合為一個制度，是建設公正和諧醫保、讓每個國民都能享有公平的醫療保障待遇的基本要求。

——“整合”是實現基本公共服務均等化的必要前提。把基本醫療衛生服務作為公共產品向全體國民提供，實現基本公共服務均等化，是政府的責任，也是政府對人民的承諾。公共服務的范圍很寬泛，且是一個相對動態的范疇。公共服務均等化的前提是各級財政必須是公共財政，再就是所有的制度安排不能為“特殊公民”或“二等公民”留下空間。就國人的醫療保障權益而言，將城鄉居民基本醫療保險整合成一個制度則是實現基本公共服務均等化的必要前提和制度基礎。

——“整合”是中國特色的全民醫保可持續發展的體制保障。無論從全民醫保建設的戰略角度，還是從維護人民健康福祉根本利益的全局高度，都必須保證全民醫保能夠可持續發展，而且是“一天更比一天好”，而不是“有了今天沒明天”。其中，體制保障是最重要、最關鍵的一環。將城鄉居民的基本醫療保險整合為一個制度，才有可能搞好統一的頂層設計和總體規劃，才可能有統一的、順暢高效的體制機制、政策體系、管理規范、技術標準和運行監管，等等，為中國特色的全民醫保可持續發展提供切實的保障。

因此，我們必須乘黨的十八大的浩蕩東風，以更大的政治勇氣和智慧，堅決破除一切妨礙“整合”的思想觀念、利益樊籬和體制機制痼疾，不失時機地深化改革、優化體制、創新機制，構建科學合理、統一規范、運行高效的城鄉居民基本醫療保險制度，并使之更加成熟更加定型，實現永續發展。

（四）

縱觀中國醫保建設的全局和情勢，“整合”不僅是客觀需要而且條件業已成熟，其最基本、最重要的“要件”是五個“基礎”：

——群眾基礎。城鄉分割的二元格局，不僅使廣大居民（特別是農村居民）遭遇了制度性的身份歧視和不公正的保障待遇，而且給他們參保繳費、看病就醫、費用結算、信息查詢等帶來諸多不便和困難。早日統籌、整合是廣大居民普遍的訴求。

——制度基礎。“新農合”不僅稱謂已經“名不副實”，而且原本意義上的“合作”屬性已經不復存在，它和城鎮居民醫保一樣，無論是籌資渠道、經辦運行、還是權利義務、責任分擔等都遵循同樣的原則，同屬基本醫療保險的范疇。“整合”是應有之義，不存在任何制度性障礙。

——法律基礎。社會保險法已將“新農合”納入基本醫療保險的范疇，并明確由國務院主管社會保障的部門統一管理。從法律、法理上說，這個大前提已經是法定了，只是具體辦法（包括“條例”）由國務院制定。這還需在充分調研、總結經驗、科學論證的基礎上適時出臺相關辦法和條例。

——政治基礎。黨的十八大的勝利召開，并在政治報告中明確提出了“整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度”的要求。說明“整合”與否，已經不是一個單純的管理體制問題、事務性業務問題，而是一個政治問題了——“整合”既是我們的最高依據，也是最大的政治責任。黨的十八大為我們提供了凝聚共識、推進“整合”的重要契機和強大動力。學習貫徹十八大精神，完善全民基本醫保體系，整合城鄉居民基本醫療保險制度就應該堅定果敢，刻不容緩。

——工作基礎。自從中央提出加快基本醫療保險城鄉統籌步伐以來，天津、重慶、寧夏、青海等許多省區市都進行了積極探索，取得好的效果。特別是改革開放前沿的人口大省廣東，全省實現居民醫保的城鄉統籌（實質上是“整合”）的做法和經驗，全面系統地回答了要不要統籌、為什么要統籌、怎樣統籌（“三步走”的實現路徑）和統籌的好處是“效益倍增”等一系列問題，為加快統籌（整合）趟出了路子，樹立了榜樣。故筆者曾撰文呼吁“廣東之路——統籌城鄉居民醫保的經驗值得重視”。

（五）

通過學習黨的十八大報告，對整合城鄉居民基本醫療保險制度得出的最基本、最堅定的結論便是：

——整合城鄉居民基本醫療保險制度是社會保障制度建設的客觀規律使然，是大勢所趨、人心所向，順之者昌、逆之者亡。

——整合城鄉居民基本醫療保險制度不僅必須，而且可能；整合與否、整合快慢與否，并不完全取決于區域內經濟發展水平和財政狀況，更多的、也是更重要的是取決于當地決策層和相關部門的政治覺悟、事業心和責任感。因為整合本質上是深化改革，“既要勇于沖破思想觀念的障礙，又要勇于突破利益固化的藩籬”。在這個關乎民生的重大制度建設上，與其說是一個經濟問題，毋寧說是一個政治責任、政治決策問題。

——整合城鄉居民基本醫療保險制度帶來倍增效益（公平效率的提高，浪費損失的減少，民眾受惠的增多等）已是不爭的事實。因此，早整合，早主動，早受益；晚整合（甚至抱殘守缺），晚受益，越晚越被動，越拖造成的浪費損失會越大。日久年深，形成路徑依賴，更是積重難返。

總之，我們一定要乘黨的十八大東風，抓住機遇，堅定果敢，以“只爭朝夕”的精神切實把這項“護佑民生，功在社稷”的大事抓緊、抓實、抓好。