醫院診療項目ICD-10編碼準確性的探討

武漢市黃陂區人民醫院信息科(430300) 劉俊純

醫療質量管理是醫院管理的核心，是醫院生存和發展的基礎，而病歷質量則是醫療質量的重要體現。病案統計信息是改善醫療質量管理的決策依據，在醫療統計中，病案(特別是病案首頁)中的信息賦予了它獨有的價值，通過階段性的病案信息檢索，可以從中提取價值較高的病種目錄和醫療統計數據。病案首頁中的疾病診斷和對應的ICD-10編碼一檔準確與否，是疾病分類正確性的保障，也是開展臨床路徑和單病種控制的基礎。現就我院疾病編碼中存在的一些問題進行探討。

1.疾病診斷中存在的問題

目前，我院病歷書寫還存在著一些問題，如有的醫師在出院診斷和手術記錄中書寫英文或不能和編碼直接對應的疾病名稱、手術名稱，以至編碼人員無法與編碼相對應。例1:內科系列的診斷有填寫〔后循環缺血〕，其實就相當于“椎基底動脈缺血”。但由于編碼人員缺乏對醫學知識的了解，可能導致疾病編碼不準確。例2:〔神經性耳鳴〕這一診斷名稱書中無對應編碼，只有“耳鳴”:H93.1，或“血管性耳鳴”:H93.0。

2.疾病編碼中常見的問題

(1)首頁中出現了三個疾病診斷而只對出院主要診斷進行編碼，門診診斷、入院診斷不作編碼，也不錄入到電腦中，或只有兩個疾病診斷有編碼，導致單病種和臨床路徑病種上報不準確。

(2)目前，醫院字典庫還不十分健全、有些疾病編碼在國際疾病編碼書中也無法找到。例1:〔腸道腫瘤〕在書中無部位對應編碼，只有形態學編碼“消化系統腫瘤”M8000/1。特別是骨科病種名稱復雜，具體診斷不好歸類。如例2:〔膝關節半月板〕無對應編碼，〔關節腫瘤〕無對應編碼，只有“膝關節良性腫瘤”:D16.3。

(3)有的疾病編碼需要有附加編碼。有些疾病并不是單一的，比較復雜，同時還伴有并發癥，應有附加碼。如例1:“服用過量可待因引起的昏迷”，主要情況編碼為T40.2(類鴉片中毒)，同時還應加上附加編碼R40.2(昏迷)。例2:“乙型肝炎相關性腎炎”，主要情況編碼為B18.1(乙肝)，同時還應加上附加碼N08.0(腎炎)。

(4)妊娠、分娩和產褥期疾病編碼分類比較復雜。例如:孕40周分娩，臀位，剖宮產，若在產程開始前即行剖宮術，編碼應為O32.1，若產程開始后仍存在臀位影響分娩而行剖宮產，則按梗阻性分娩處理，編碼為O64.1。又如:足月分娩，左枕前，單胎活產，第一產程，主要編碼應為O63.0(第一產程長)，同時還應加上附加編碼O80.0(頭位順產)。

(5)編碼人員缺乏一定的醫學知識，對疾病診斷不夠了解，在一定程度上影響著ICD分類質量。許多臨床醫生未接受ICD知識的學習和培訓，對ICD的基本原則不夠了解，隨意書寫疾病診斷和手術診斷，也在一定程度上影響著ICD編碼的質量。

3.手術編碼中常見的問題

(1)疾病性質和手術術式不明確。如:“腹股溝疝修補術”，沒有指明是單側還是雙側，是直疝還是斜疝，是無張力補片修補術還是疝高位結扎術等。

(2)手術術式不規范。例1:骨科“脛腓骨骨折術”有的沒有指明是左側還是右側，手術名稱多數都是填寫“脛骨骨折開放性復位內固定術”，而沒有填寫具體的如:“骨折切開復位PUSH針內固定術”、“骨折切開復位鋼板螺絲釘固定術”。例2:眼科“青白聯合術”實際上是“青光眼手術”和“白內障手術”聯合在一起做，但術式應分為兩次，如第一術式:“抗青光眼手術”或“青光眼非穿透性濾過術”、第二術式:“白內障摘除術”或“白內障針吸術”等。例3:“鼻竇開放術”書中無對應編碼，只有“鼻竇穿刺沖洗術”、“鼻竇切開術”等等。

(3)無解剖部位。如:“脂肪瘤切除術”、“腸切除術”、“囊腫切除術”、“腫物切除術”、“膿腫切開引流術”、“囊腫切除引流術”、“四肢骨截骨術”等，沒有提及具體的解剖部位。

4.如何提高疾病分類編碼的準確性

(1)由于病案專業不受重視的歷史性因素，目前國內很多醫院的編碼人員沒有接受過疾病分類知識的系統學習和培訓，且對病案專業的繼續教育重視程度不夠，不能很好地掌握ICD的編碼原則和方法。加之計算機的普及和應用，很多編碼人員缺乏責任心，過度依賴于計算機內的ICD字典庫，機械地依照病案首頁中疾病名稱、手術操作名稱錄入，影響了編碼的準確率。因此，應對編碼人員進行教育與培訓，使其準確把握分類原則，掌握手術操作發展的動態信息和病案編碼的新理論、新方法，增強對編碼員的責任心教育，杜絕依賴病案首頁和ICD字典庫的編碼習慣，養成閱讀病案的良好作風。同時應盡可能讓具備ICD技能認證合格者從事ICD編碼工作，并爭取培養更多的具備資質的編碼人員。

(2)醫院應不斷對臨床醫師進行ICD分類知識的普及，定期對新畢業分配的醫生、進修生、實習生進行崗前培訓，讓臨床醫師了解ICD知識，掌握ICD-10對手術操作名稱書寫的具體要求，正確書寫手術操作名稱，更好地配合、支持ICD-10編碼工作，從而保障ICD編碼質量。

(3)編碼員要有高度的責任心，嚴謹的敬業精神。工作中遇到疑難編碼要認真地閱讀病案、分析病情和查閱資料、請教臨床醫生，最終目的是給疾病一個正確的編碼，保證病案統計的質量。

(4)及時更新ICD字典庫，保持ICD編碼信息的及時傳達和補充，按省衛生廳和市衛生局指定的《國際疾病編碼》實用手冊執行，與國際標準接軌，保證醫院編碼庫的正確性和準確性，定期組織專業骨干對醫院ICD編碼質量進行檢查和評估，并將反饋結果及時傳達給院領導和病案管理委員會，提高ICD-10編碼質量，保證臨床路徑和單病種控制的順利開展。

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