流動兒童保健現狀及其影響因素研究進展

高春梅，杜亞平

兒童保健工作是社區衛生服務的重點之一，兒童衛生保健指標是衡量城市經濟文化發展水平的重要標志。兒童的健康狀況直接影響我國人口素質的優劣。隨著工業化、城鎮化的快速發展，中國已經進入了人口流動遷移最為活躍的時期，大量涌入城市的流動兒童衛生保健問題越來越突出，在一定程度上影響了城市文明進展的步伐。流動兒童保健管理越來越得到各級政府和社會各界的重視。

據統計，2009年中國流動人口已達到2.11億，其中流動兒童占20%～30%［1］，隨著我國經濟的發展，城市化進程的加速，未來幾十年間都將是我國人口流動快速增長的時期。這對國家戰略規劃、政府社會管理和公共服務提出了嚴峻挑戰。

隨著社會經濟的發展，醫學模式的轉變，兒童保健服務需求也由四病防治向計劃免疫、定期體檢、營養指導等健康促進、保健指導為主流的預防控制醫學服務轉變［2］。以戶籍為基礎的兒童福利政策，導致流動兒童很難享受到正常的城市公共衛生服務，對其健康發展造成影響。對于大部分兒童的衛生保健管理問題，各省市還沒有一個明確完善的管理辦法，他們的衛生保健還存在有待解決的問題，在21世紀兒童保健工作中更加突出［3］。

公共衛生服務經費是給予確定的本市居住6個月以上外來常住人口和外來流動人口的經費，不包括居住在流入地時間少于半年的流動人口。所以對于居住時間不足半年的流動兒童而言，他們沒有專門的兒童保健的經費支持。流動兒童的父母的文化程度、家庭收入水平、母親的工作狀態、兒童保健與計劃免疫意識等都不如常住兒童。流動人口流動性大，文化和經濟水平較低，保健意識薄弱，兒童作為脆弱人群其保健問題更顯突出。

1 相關概念

社區衛生服務是以全科醫生為主體、經濟方便、綜合性的基本衛生服務，是世界衛生保健服務發展的大趨勢［4］。

兒童保健是以兒童為對象，以家庭為基礎，宣傳優生優育，提供預防疾病、合理喂養與應用、心理咨詢、生長發育監測、五官保健等服務措施，以達到保護和促進兒童身心健康成長，提高人口素質的目的［5］。

流動人口定義為“居住本鄉鎮街道半年以上，戶口在外鄉鎮街道”或者“在本鄉鎮街道居住不滿半年，離開戶口登記地半年以上”。流動兒童定義為流動人口中14周歲及以下的兒童人口［6］。

2 兒童保健國內外狀況及必要性

隨著我國經濟的發展，醫療衛生事業也在迅速提高，兒童保健越來越受到人們的重視［7］。人口的頻繁流動和遷移已成為當今社會的特征之一，流動兒童作為弱勢人群，其保健管理更是預防保健工作者面臨的新挑戰［8］。要求優質、多層次的保健服務的呼聲也愈來愈大，丁宗一教授在分析兒童保健工作現狀時指出，兒童保健服務存在三大矛盾，基本結構性矛盾，投入與產出的矛盾，經濟取向、專業導向與基本保健需求的矛盾［9］。多數研究表明，流動兒童和戶籍兒童比較，健康狀況不如戶籍地兒童，但是仍較前有較大改善［10］。

在美國，有超過900萬的拉丁美洲人的孩子居住于此，拉丁美洲人是美國人口最多的少數民族，但是卻很少有人了解他們所面臨的衛生保健準入壁壘［11］。隨著公眾的反差收費規則，移民孩子越來越可能沒有公共健康保險［12］。窮困和社會弱勢群體的孩子面臨嚴重的衛生保健障礙［13］。消除貧富差距的兒童免疫及時完成，需要特別注意新來的和非公民移民的孩子［14］。因為經濟原因移民至法國一個海島，長期居住于此的大多數居民表示阻礙與他們生活相關的衛生保健的不穩定的條件主要是他們的非法居留資格［15］。

流動兒童居住分散，難以集中管理。由于居住環境、家庭經濟條件、撫養人所受教育程度不同，對撫養兒童的觀念相差較大。大部分撫養人由于缺乏科學的喂養觀念，多數人以老式方法喂養和撫養兒童，滿足于吃飽、睡好，認為兒童說話走路是生理必然，早晚會學會，往往忽視了0～4歲早期智力開發的黃金時期。由此，開展流動兒童保健工作十分必要［16］。

3 流動兒童分布情況

流動兒童規模龐大，增長迅速，且分布高度集中，多數來自農村;流動兒童還呈現出明顯的遷移特征，跨省、省內跨縣和縣內跨鄉鎮的流動兒童各占1/3，他們作為父母的隨遷者，屬于長期流動的人口，已經形成一個特殊的群體，分布于祖國大陸31個省、自治區和直轄市［17］。流動兒童分布的地方多為經濟發展較好的地方，其中，流動兒童最多的省份是廣東，其次是江蘇、山東、四川、浙江、新疆和湖北，最少的省份是西藏。

4 流動兒童保健狀況

流動兒童看護人普遍文化程度較低，以初中為主，其次為高中、小學，大專以上文化較少［18－19］，多數家庭收入不高。陳剛等［18］對北京、上海、廣州、杭州4個城市調查后得出45.17%的調查對象家庭月平均收入在500～1 499元，鐘柏茂等［20］調查顯示，東莞市流動兒童父母月平均收入為1 602元，葛成輝等［21］調查杭州市看護人家庭月收入在2 000元以上的占51.2%。兒童看護人健康知識匱乏，林子雄等［19］調查顯示，僅73.92%看護人知道嬰兒6個月應添加輔食，純母乳喂養的適宜持續時間知曉率為43.15%，“補鈣最有效的方法”知曉率為27.20%，葛承輝等［21］調查顯示，僅有51.9%的看護人表示知道相關政策及流程。流動兒童患有多種營養性疾病的比例、上呼吸道感染發病率、2周腹瀉罹患率明顯高于戶籍兒童。姜凱等［22］報道，嬰幼兒維生素D缺乏癥發病率在該轄區最高，占32.2%。閆淑娟等［23］報道，嬰幼兒2周腹瀉罹患率為13.4%。楊栗坤等［24］報道顯示，流動兒童6月齡貧血檢出率為16.31%，而戶籍地兒童6月齡貧血檢出率為9.51%。溫圓圓等［25］報道上海市田林社區2005—2007年貧血檢出率分別為20.86%、11.73%及11.47%。流動兒童母乳喂養率高于戶籍兒童。5歲以下流動兒童死亡率高于本地兒童，死因存在著很大的差異。

5 兒童保健的范圍

兒童保健對象為0～6歲兒童，根據不同年齡兒童生理和心理發育特點，提供基本保健服務，包括出生缺陷篩查與管理(包括新生兒疾病篩查)、生長發育監測、喂養與營養指導、早期綜合發展、心理行為發育評估與指導、免疫規劃、常見疾病防治、健康安全保護、健康教育與健康促進等［26－27］。兒童保健管理包括散居兒童保健管理和學齡前集體兒童衛生保健管理。

6 兒童保健利用率情況

根據 Vuorinen［28］在芬蘭的調查發現，在對兒童初級衛生保健利用情況進行研究的時候，家庭資源情況不容忽視，其中包括:社會經濟地位、婚姻和家庭的住宅穩定等。國內多數研究表明，流動兒童的建卡率、兒童保健服務利用率均低于戶籍兒童。諸多調查顯示，流動兒童建卡率在47.88%～89.79%［25，29］。根據溫圓圓等［25］的研究表明，上海市出生于2005、2006、2007年的流動兒童管理率分別為59.45%、78.14%及84.36%;系統管理率分別為47.88%、52.80%及54.41%。閆淑娟等［30］研究表明2008年北京市流動兒童保健覆蓋率為49.1%，2011年北京市流動兒童對保健服務的利用明顯改善，建冊率、兒童保健覆蓋率和兒童系統管理率分別為71.7%、76.2%和87.5。國家基本公共衛生服務項目的實施對改善流動兒童保健服務和健康狀況具有明顯的促進作用［31］。

7 社區衛生兒童保健服務經費投入情況

公共衛生服務項目經費中兒童保健的內容包括嬰幼兒母乳喂養指導、兒童生長發育系統觀察、兒童常見營養性疾病篩查與隨訪、兒童常見五官疾病篩查、智力障礙篩查與隨訪、聽力障礙篩查與隨訪、幼托機構營養工作指導。

對于社區衛生服務專項經費，從2005年起以社區常住人口計算，按每人每年5元的標準予以補助，2006年按每人每年10元的標準予以補助。市、區財政各承擔50.0%。兩年來，市、區兩級財政共下撥社區公共衛生服務專項補助經費6 378萬元［32］。社區預防保健經費補償標準為每萬人口20萬元。其中預防保健常規項目經費為每萬人口15萬元;項目性工作經費為每萬人口5萬元。預防保健工作項目經費中兒童保健的權重是3.97%［33］。

2007年中央和地方財政對社區衛生服務投入經費超過80億［34］。對中西部地區衛生服務分別按社區服務人口人均3元/人及4元/人給予補助。據不完全統計，目前部分省市社區衛生服務經費投入情況有所不同。如:2005年廣州市的標準不低于10元/人，并逐年提高標準。深圳市10元/人，市區各負擔5元。2006年合肥市的標準為5元/人。2007年濟南、武漢、杭州等城市的標準達到15元/人。2007年補助額度標準最高的是上海，已達到50元/人。2011年，人年均基本公共衛生服務經費標準由15元提高至25元，各級財政投入資金總額將達到300多億元。政府對向衛生服務中心打包提供經費，單位再根據實際情況不同進行合理的分配。武漢市通過加大社區衛生服務經費的投入，兒童保健覆蓋率達到80%，健康知識知曉率達到80%，各項公共衛生工作指標都有較大幅度的增長［32］。

政府在向社區衛生服務中心投入經費的時候并沒有把流動人口考慮在內，所以以后政府在對衛生防病經費補貼時應把流動人群考慮進去，適當補償流動人口衛生服務基本費用，這樣有利于流動人口的衛生服務工作的開展，使流動人口衛生服務能持久深入地發展下去［35］。

8 影響因素及解決方法

8.1 影響流動人口婦幼保健服務利用的主要障礙體現在國家政策缺位、區域政策失調、衛生服務管理和提供方乏力、需求方需求層次的制約、對非法接生的打擊力度不夠 5 個方面［14，36－37］。

8.2 影響流動兒童保健的主要因素為經濟問題和保健信息缺乏［38］，其次流動性大、不重視等原因，也會造成流動兒童衛生保健利用率低［39］。建立合理的衛生服務模式，例如“村公共衛生服務員管理”模式，有助于提高社區流動兒童免疫建證及接種率［40］。

8.3 社區醫師應及時掌握動態兒童人數，建立完整的散居流動兒童預防保健檔案［8］，在做好日常醫療服務的同時，應注意在社區中宣傳兒童保健的重要性，并積極參與、做好家長育兒知識健康教育，醫教結合共同提高家長育兒知識水平［41］。兒科醫師和保健專業人員在地方、國家和國際水平實施政策變化和計劃方面有著至關重要的領導作用［42］。

8.4 各級政府部門要加大對流動兒童的管理力度，加強健康教育，轉變流動人口的健康觀念，提高流動兒童保健服務經費，確保流動兒童與戶籍地兒童享有同等的保健服務。同時在醫療資源許可的情況下建立流動兒童電子檔案，在醫療衛生工作考核中逐步納入流動兒童保健服務。

8.5 全科醫生作為兒童社區保健的主導者及守門員，需加強全科醫生的服務水平，提高疾病診斷能力及基層保健服務水平，加強兒童保健宣傳，提高流動兒童保健的積極性，加強醫療衛生、社區、教育等不同部門的合作［21］。

9 小結

流動兒童分布不均，主要分布在經濟較發達的地方，由于家庭收入、居住環境等原因導致流動兒童保健狀況不及戶籍兒童。流動兒童的建卡率、兒童保健服務利用率均低于戶籍兒童。患有多種營養性疾病的比例、上呼吸道感染發病率、2周腹瀉罹患率等高于戶籍兒童。

影響流動兒童系統保健服務的因素是父母的文化程度、家庭收入水平、母親的工作狀態與年齡。對移民兒童而言，其父母的語言能力、文化差異，經濟，醫療保險等構成其準入障礙。

為提高流動兒童衛生保健服務的利用率，應改變流動人口的健康觀念，加強流動人口家庭兒童保健與計劃免疫意識，降低接受兒童健康體檢與系統保健管理的費用，吸引流動兒童接受兒童系統保健服務［43］，向流動兒童提供費用低廉而效果佳的適宜衛生保健服務等服務措施，將流動兒童衛生保健納入流入地兒童健康管理范圍［44］。基于我國兒童健康知識普及的現狀，應當更加注重兒童健康知識的普及，并且在這個過程中應注意細化服務和健康教育方式創新［45］。

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