老年腦卒中患者頸動脈病變特點與1年內復發的關系

孫書菊 周潔舲(湖北民族學院附屬民大醫院超聲影像科，湖北 恩施 445000)

腦卒中是中老年人常見的神經系統疾病，其中，缺血性腦卒中占70%以上。缺血性腦卒中具有致死、致殘、復發率高的特點。并且每次復發造成的功能損害及疾病負擔，均明顯大于首次發作〔1，2〕。頸動脈硬化是公認的腦卒中復發的重要危險因素之一〔2〕。頸動脈超聲檢查作為一種簡單、有效且經濟的無創性檢查手段，對于判斷腦卒中患者頸動脈病變有著獨特的價值。許多研究利用多普勒超聲對腦卒中患者頸動脈管腔病變特點進行檢查，但由于方法學的不同以及所選擇人群的差異研究的結果并不完全一致。本研究探索頸動脈病變特點與老年卒中患者1年內卒中復發的關系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 來自于醫院神經內科2008～2010年收治的＞60歲首次發作的缺血性卒中患者161例，男89例，女72例，年齡60～89〔平均(72.14±8.17)〕歲。患者符合第四界全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準〔3〕，且經頭顱CT或MRI證實。12例失訪，失訪原因包括通訊方式變更、患者或其家屬拒絕提供病情資料以及因其他病因死亡。最終共有149例患者完成隨訪并進入分析，其中男79例，女70例。

1.2 頸動脈超聲檢查及觀察指標 采用彩色多普勒超聲儀對患者進行頸動脈超聲檢查。超聲檢查均由超聲科醫師在患者發病后7 d之內完成。檢查時患者取仰臥位，低枕，頭偏向檢查對側。超聲探頭沿頸動脈走形方向，依次檢查頸動脈主干、頸總動脈分叉處和頸內動脈顱外段。分別對雙側頸動脈進行檢查。記錄各個部位的內-中膜厚度(IMT)以及斑塊性質。以所觀察到的最大IMT作為患者最終的IMT厚度。根據IMT厚度將病人分為三組:正常，頸動脈內膜增厚組:1.0 mm≤IMT≤1.2 mm;斑塊形成組:局部IMT≥1.2 mm。根據回聲特點可將斑塊分為三種病理類型，硬斑:由于斑塊內部纖維化及鈣化，超聲顯示局部回聲增強，后方伴聲影或明顯的聲衰減;軟斑:斑塊內組織增生及鈣鹽沉積，伴斑塊內出血以及血栓形成，斑塊表面覆蓋薄層纖維帽，超聲成像上顯示局部不同強度的混合性回聲或勻質的弱回聲，表面有連續的回聲輪廓;潰瘍斑:由于斑塊表面纖維帽破裂，在局部形成大小不一而尖銳的切跡。超聲成像表現為不規則斑塊，斑塊表面不平，可成穴狀或龕影像，缺損邊緣回聲減低。

1.3 治療與隨訪 住院期間的治療包括脫水、降壓、抗血小板聚集、控制血糖以及腦保護等對癥支持處理，隨訪期間對所有患者給予規范的二級預防措施，如服用抗血小板聚集藥物、調脂、控制血壓、血糖等。由參與本研究的神經科醫師定期通過電話或面對面形式對所有患者進行隨訪，以1年內經由顱腦CT或MRA證實的再次發作的缺血性腦梗死作為腦梗死復發的依據。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件行χ2檢驗。

2 結果

1年內共42例復發，男24例，女 18例，總復發率為28.19%。基線時頸動脈超聲檢查顯示頸動脈正常有20例(13.42%)，IMT增厚36例(24.16%)，而被檢測出斑塊形成的共有93例(62.42%)，頸動脈正常的患者，1年內只有1例(5%)復發，而IMT增厚組和斑塊形成組的1年復發率分別為12例(33.3%)和29例(31.2%)，和正常組相比腦卒中復發率明顯增高(P＜0.05)。根據超聲檢查結果，將檢出斑塊形成的患者分為硬斑、軟斑和潰瘍斑三組，三組患者1年內腦梗死復發人數分別7例(13.2%)、13例(52.0%)和19例(60.0%)。將不同斑塊類型組的患者腦梗死復發率與無頸動脈病變組相比，發現檢出為硬斑的患者1年內腦梗死復發率與頸動脈無病變組無明顯差異(P＞0.05)，而檢出軟斑和潰瘍斑的患者1年內的腦梗死復發率明顯高于無頸動脈病變組(P＜0.05)。

3 討論

尋找與卒中復發風險有關的生物學標志物對降低卒中死亡率、減低其所帶來的疾病負擔有重要意義。研究表明，頸動脈粥樣硬化不僅是卒中的重要危險因素，也是卒中復發的最重要影響因素之一〔4，5〕。

本研究結果與既往國內外在一般人群的研究結果一致〔4～7〕。Roquer等〔8〕研究發現 IMT 增厚和頸動脈狹窄 ＞50%的患者1年內卒中復發風險均明顯升高。這說明IMT內膜增厚可作為預測老年卒中患者復發風險的可靠的生物學標志物。目前認為，IMT增厚是頸動脈硬化最早出現的病理變化，隨著疾病的進展，血管內膜局部進一步發生脂質浸潤、纖維組織增生、鈣鹽沉積、斑塊內出血以及血栓的形成。一旦發生斑塊破裂，脫落的血栓便容易隨血流堵塞遠端血管造成腦梗死。由于軟斑和潰瘍斑容易發生表面纖維帽破裂以及斑塊內血栓的脫落，因此被稱為不穩定斑塊，被認為是卒中的重要危險因素〔9，10〕。易興陽等〔11〕發現，頸動脈超聲檢查檢出軟斑和潰瘍斑而非硬斑的的腦梗死患者，隨訪至12～18個月時，腦梗死的復發率明顯高于頸動脈正常或輕度粥樣硬化的患者。該結果得到了之后國內外其他同類研究的支持〔7，12，13〕。本研究和既往多數研究的不同在于主要針對＞60歲的老年患者人群。卒中多見于＞40歲的人群，而對于不同年齡的人群，造成卒中的常見原因并不相同〔14，15〕，因此，作為在一般人群中評估卒中復發的理想生物學標志物，可能并不適用于老年患者人群。但是，本研究結果說明，頸動脈病變的超聲檢查，亦可用于預測老年卒中人群的復發風險。

總之，頸動脈超聲作為一種簡單、無創、可重復性好且經濟的檢查手段，對于腦卒中復發風險的評估有著獨特的價值。頸動脈IMT厚度以及斑塊性質，均可作為預測老年腦卒中患者復發風險的理想生物學標志物。對老年腦卒中患者進行頸動脈超聲檢查，有助于鑒別出腦卒中復發的高危人群，進而給予積極的干預措施，以達到二級預防的效果。

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