“醫(yī)藥分開”的可行性探討

牛莉，陶宜富，莫陵（1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院藥品科，南京1000；.南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院藥學部，南京 10006）

2009年3 月，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）發(fā)布，即“新醫(yī)改”的綱領性文件指出要“實行政事分開、管辦分開、‘醫(yī)藥分開’、營利性和非營利性分開”。3年多來，各項工作取得顯著進展。根據國務院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，在“十二五”期間要理順補償機制，全面取消“以藥補醫(yī)”。2012年已在300個試點縣先行推行，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推行。在此過程中，多地在進行“醫(yī)藥分開”的模式探索，“醫(yī)藥分開”的話題成了目前醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)相關人員和廣大患者關心和討論的熱點問題之一。本文通過對“醫(yī)藥分開”的歷史背景、國內外現狀等進行描述和分析，對我國推行“醫(yī)藥分開”的模式和難點進行探討。

1 “醫(yī)藥分開”的國內外背景

國外沒有“醫(yī)藥分開”的說法，只有“醫(yī)藥分業(yè)”的概念。醫(yī)藥分業(yè)[1]是指醫(yī)師和藥師在各自專業(yè)范圍和業(yè)務工作上的分工：醫(yī)師對患者有診斷權，但無審核和調配處方權；藥師有參與臨床藥物治療權，審核醫(yī)師處方和調配權，無診斷權。這是社會發(fā)展要求社會分工更加具體細化的結果。醫(yī)藥分業(yè)的具體表現形式就是：醫(yī)院不設門診藥房，只設住院部藥房；門診患者憑醫(yī)師處方，自主選擇社會藥店購藥；醫(yī)院主要通過醫(yī)療技術收取醫(yī)療服務費用，藥品的收入只占醫(yī)院收入的很小一部分。在成熟的社會形態(tài)中，醫(yī)藥分業(yè)的合理性使得醫(yī)師無藥品促銷的利益驅動，保證了藥品使用的合理性和規(guī)范性。藥師對處方的審核和調配使得藥品使用更趨于科學和規(guī)范。

1.1 我國提出“醫(yī)藥分開”的歷史背景

新中國成立之后，在“藥價從低、造福人民”的指導思想下，藥品定價遵循“保本微利”的原則，在計劃經濟時代實行了高度集中統一的管理，指令性計劃生產，計劃銜接產銷，逐級調撥的生產、流通體制。在醫(yī)療勞務價格上，由于我國政府將衛(wèi)生事業(yè)定為福利事業(yè)，為了讓人民群眾看得起病，政府對醫(yī)院實施補貼，使醫(yī)療服務價格低于實際成本。由于醫(yī)療服務價格低于實際成本，最終形成了我國醫(yī)療機構成本補償來源于3個部分：政府投入、醫(yī)療服務收入和藥品加成收入。其中藥品加成收入主要為了解決前2項補償的不足，國家允許醫(yī)療機構將藥品通過批零加成15%銷售，并給予免稅。因此，上述政策的形成有其歷史原因，但是這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”或“以藥補醫(yī)”的政策，因國家對醫(yī)院發(fā)展的投入不到位，也造成了醫(yī)院追求藥品收入最大化。大處方、高處方近年來逐漸成為普遍現象，使得醫(yī)療費用過快增長，人民群眾怨聲載道，改革勢在必行。2009年3月，“新醫(yī)改”的綱領性文件發(fā)布后，多地已開始進行各種“醫(yī)藥分開”的模式探索。

1.2 國外和我國港臺地區(qū)“醫(yī)藥分業(yè)”的現狀

現在西方國家“醫(yī)藥分業(yè)”已相當成熟，社區(qū)醫(yī)療發(fā)達、居民自我保健意識和能力較強，非處方藥（OTC）藥品普及，醫(yī)院藥房一般也不備OTC藥品，連鎖藥店藥劑師的素質也較高等因素，使患者可以放心方便地從醫(yī)院外獲得治療藥物。如美國多數醫(yī)院不設門診藥房，但有住院藥房，為住院患者提供藥學服務，收入歸醫(yī)院所有；德國也與美國類似。這些都是基于其衛(wèi)生事業(yè)高度發(fā)達，門診患者一般均在社區(qū)診所診治或請保健醫(yī)師診治，大多憑處方在社會藥房取藥；大醫(yī)院的門診多是提前預約后來辦理住院治療的患者，絕大多數不需要再設門診藥房。

目前日本醫(yī)院藥劑部的管理、經營模式與我國現狀相似，醫(yī)院設有門診藥房和住房藥房，并有部分醫(yī)院制劑，收入歸醫(yī)院所有。近年來，日本也在提倡發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，引導患者到社區(qū)診所就診，一般憑處方在藥房取藥。在醫(yī)院門診就診的患者可在醫(yī)院藥房配藥，也可到藥店取藥，但實際上多數患者仍在醫(yī)藥藥房取藥。

現我國臺灣地區(qū)的醫(yī)院藥品管理、經營模式也與內地相近，藥劑部下設門診藥房和住院藥房，門診量較大。以往，臺灣地區(qū)對“醫(yī)藥分業(yè)”未予明確，在部分私人診所里，大多無藥師調配處方，由醫(yī)師為患者診治、開方、調配，或由護士或醫(yī)師家屬，甚至聘請社會人員調配處方，藥品質量難以保證，且常發(fā)生開大處方、賣高價藥的情況，嚴重損害了患者的利益。1995年以后，按規(guī)定醫(yī)師有處方權但無處方調配權，處方調配權必須由具有執(zhí)照的藥師來承擔，凡無注冊藥師資格的，均不準設藥房調配處方。

2 推行“醫(yī)藥分開”的主要目的

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協會會長于明德[2]在2012年3月撰文認為：“通過‘醫(yī)藥分開’，鏟除‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的基礎，讓公立醫(yī)院不再逐利而回歸公益性，進而解決‘看病貴、看病難’的頑疾”。同時他認為“‘醫(yī)藥分開’主要是經濟上分開，而不應理解為簡單的、表面的‘剝離’和‘托管’。所謂經濟上分開，是要切斷2條經濟利益鏈，一是醫(yī)院靠賣藥加成賺錢，維持運轉經費的需要；二是醫(yī)師靠開處方提成、拿回扣，借以彌補醫(yī)師收入過低的不足。這2條利益鏈均導致了醫(yī)院和醫(yī)師的逐利行為，扭曲了‘治病救人’的醫(yī)療服務的本質，使公立醫(yī)院變成追逐利潤和利益的主體，這是導致‘看病貴、看病難’的體制性原因”。

由此可以看出，我國目前推行的“醫(yī)藥分開”，應該不僅僅是“醫(yī)”和“藥”的分業(yè)，因為醫(yī)和藥早已經是作為不同的“業(yè)”在進行管理了，推進“醫(yī)藥分開”主要的目的是希望做到“醫(yī)”和“藥”在利益上的分開。

3 醫(yī)藥分開可能的模式

目前我國公立醫(yī)療機構主要是分三級管理模式，一級醫(yī)療機構，即基層醫(yī)療機構已全部實施國家基本藥物制度，藥品實行“零差價”銷售，從形式上看已切斷與藥品銷售的利益聯系；二、三級醫(yī)療機構實施以省為單位的藥品集中采購政策，除“醫(yī)改”試點地區(qū)按“零差價”銷售藥品外，其他地區(qū)仍按經批準的由最高不超過15%加成的價格銷售。推行“醫(yī)藥分開”探索的可能模式應該不外以下可能：（1）醫(yī)療機構完全不設藥房，既無門診藥房，也無住院藥房，藥品銷售和使用完全從醫(yī)療機構剝離。這種情況脫離了目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生情況的社會現實，無可操作性，世界范圍內也無先例。（2）醫(yī)療機構的門診藥房社會化，不設門診藥房或從醫(yī)院剝離改制，患者需用藥時，持處方至社會藥房自行購藥；住院藥房仍保留，實行“零差價”銷售藥品。

4 藥品流通現狀分析

為了能清楚說明“醫(yī)”和“藥”在利益實質上能否分開這個問題，先從藥品的“生產-流通-使用”這個“鏈條”來分析現行藥品流通過程的情況[3]。

（1）藥品生產企業(yè)生產的藥品一般通過3種途徑進行銷售：第1種途徑是有自己的全國范圍內的分區(qū)銷售辦事機構，其品種由當地的具有一定影響和銷售覆蓋面的藥品經營企業(yè)負責具體配送，各區(qū)域嚴格劃分，不允許有跨區(qū)銷售情況發(fā)生。大多數進口、合資和部分國內具有一定規(guī)模企業(yè)的品種采用這種銷售模式。這種模式的藥品品種數占目前市場中所有品種數的30%～40%，但銷售金額則符合“二八法則”，占到整個藥品銷售額的70%～80%。這種模式的企業(yè)在銷售領域有兩支“隊伍”，一支是人員占很少數的商務渠道管理隊伍，另一支是人員占絕大多數的臨床推廣隊伍。第2種途徑是全國代理招商，然后由全國和地區(qū)代理商按其銷售網絡組織推廣銷售，有部分代理商本身就是藥品經營企業(yè)。第3種途徑是直接批發(fā)給各類藥品經營企業(yè)，無嚴格的代理區(qū)域劃分。

（2）藥品經營企業(yè)經營的品種主要包括：①經省級招標（包括國家基本藥物和非基本藥物）入選范圍內、獲得配送授權的品種；②藥品經營企業(yè)獲得的區(qū)域代理的品種，包括省級招標入選或還未入選的品種，這類品種還可以在約定條件下再授權其他企業(yè)代理或銷售；③經銷其他具資質銷售的品種及有市場需求的品種。

（3）各級醫(yī)療機構使用的藥品，包括基本藥物和非基本藥物，90%以上均為省級招標入選范圍內的藥品。基層醫(yī)療機構全部實施基本藥物制度外，其他二、三級醫(yī)療機構所使用的所有品種中使用金額占比80%以上的品種為各級代理商控制的品種，包括基本藥物中也有一定比例的品種為代理商所控制。同時，目前各級醫(yī)療機構中占總數5%左右的廉價、經典的治療藥品出現此起彼伏的缺貨情況已是常態(tài)。二、三級醫(yī)療機構所使用的全部藥品金額中，平均40%左右為門診患者使用，60%左右為住院患者使用。二級醫(yī)療機構門診和住院患者的用藥量比較更加接近。

5 醫(yī)藥分開的難點分析

無論是實行“醫(yī)藥‘徹底’分開”，還是實行藥品“零差價”銷售，假設在國家補償到位、醫(yī)療機構可以斷開與藥品銷售利益聯系的情況下，醫(yī)院可以不考慮藥品的利益問題，但不可能不考慮藥品的合理使用問題。

（1）我國全部使用金額80%以上的藥品都是通過各級醫(yī)療機構的醫(yī)師處方使用的，如何切斷醫(yī)師處方與藥品利益的聯系，是任何形式的“醫(yī)藥分開”能否成功的關鍵。因為即使醫(yī)療機構切斷了與藥品利益的聯系，但如果處方醫(yī)師個體仍有利益驅動，不合理用藥現象就難以根除。

（2）假設醫(yī)師處方可以由患者到任何一個零售藥店取藥（包括社會化后的醫(yī)院藥房），也不能切斷其中的利益聯系。因為一是不能排除醫(yī)師可以提示或告知患者哪個藥房有這個藥（很多時候患者還可能主動問到哪里能買到其所開的藥）；二是即使這個患者有足夠的“防范意識”和藥品專業(yè)知識及自我藥療水平，也可以自主選擇藥房，但還不至于跨區(qū)域到外地去購買這個藥。在本地區(qū)任何一家藥店購藥的信息都會及時傳遞到該藥品的代理商手中，代理商對藥品流向和數量等信息一切“盡在掌握”，有多種方式可以聯系上處方醫(yī)師。

（3）占全部使用金額80%以上的藥品代理品種具有嚴格的商業(yè)銷售區(qū)域網絡劃分，各銷售網點有很強的溯源能力，還可以主動“按圖（處方）索驥”，聯系上處方醫(yī)師。社會藥房與上游的藥品供應企業(yè)是天然的利益共同體，共同“分享”相關信息。各零售藥店以保護患者隱私或保守商業(yè)機密等正當理由，無義務和責任向各醫(yī)療機構提供醫(yī)師處方情況，醫(yī)療機構藥事管理部門原來采取的根據醫(yī)師處方定期匯總、分析、評價等的各種監(jiān)管措施也只能自動廢止了。

（4）由于部分廉價、經典治療藥品的市場缺貨已屬常態(tài)，加上醫(yī)師或藥店人員有意或無意地誘導，患者常常無能為力，只能息事寧人。很難想象一個患者拖著病軀去“貨比三家”。而藥店還可以自備處方隨時備用，這種做法現在不難做到，業(yè)內人士也心知肚明。長此以往，很多廉價、經典治療藥品會被逐步擠出市場，更何況這類藥品在定價、市場營銷等方面本來在“起跑線”上就落后一大截，前景堪憂。

（5）需要注射給藥、靜脈給藥或其他特殊給藥方式的藥品，使用時又必須要回到醫(yī)院內，這就牽涉到藥品質量風險、使用風險的認定和責任劃分等問題。

（6）在現行管理體制下，社會藥房與醫(yī)療機構分屬不同管理部門，社會藥房追求利益最大化是正常的商業(yè)利益訴求。目前我國二、三級醫(yī)院承擔了絕大部分門、急診患者的診療任務，所以仍有相當數量的門診患者需要為其提供方便取藥、用藥。即使醫(yī)療機構的門診處方完全切斷了利益關聯，但住院患者的藥品使用也還是要通過醫(yī)師處方。因此，只要醫(yī)師有利益驅動，處方就切不斷與藥品利益的聯系。

（7）藥品的“零差價”銷售，只是購入價等于銷售價，不是藥品的“零價格”銷售，當失去了原“批發(fā)零售”中的“批發(fā)價”這個參照物后，不能保證原來的藥品換個“馬甲”后，購入價不會高于原來的零售價。這么多年來藥品價格的“亂象”和采購模式的反復調整也“擠不干藥品價格的水分”，這與藥品定價體系脫不了關系。而且，藥品“零差價”銷售后，不能僅僅算眼前簡單賬，更應該密切關注藥品價格的發(fā)展趨勢。因為藥品價格中原有的“水分”仍然從原有的“渠道”流失，因為取消加成對藥品價格中原有的價格“水分”沒有任何觸及，去掉的只是大家都能看得到的“陽光下”的15%。

6 討論

通過以上分析不難看出，簡單的“醫(yī)藥分開”，不僅解決不了現在存在的問題，甚至會帶來更多新的問題。應做好頂層設計、多管齊下、綜合治理，具體應包括以下幾點：

（1）完善新藥審評標準，引入藥物經濟學評價機制，非療效更好更經濟的藥品應嚴格控制審批，防止同樣藥品換個“馬甲”又“高身價”重現。同時完善科學合理的藥品定價體系。藥品作為特殊商品一直以來都是屬于政府定價，多年來藥品流通領域的購銷模式無論怎么改變，藥品價格似乎都有“擠不完的水分”，這些“水分”不是在定價時放進來的。

（2）科學合理制訂國家基本藥物目錄和醫(yī)療保險藥品使用目錄，同時推進醫(yī)療費用支付方式改革。當前的醫(yī)療付費模式是按項目收費，這也是醫(yī)療費用不斷增長的主要癥結之一。按項目收費就是政府對每一個項目的收費標準嚴格控制，藥價也由政府的物價部門來核定，想以此來約束醫(yī)療收費的快速增長。但問題恰恰出在這個按項目收費上：限制某一項的收費，但無法限制多開項目；控制某一種藥的價格，但無法限制多用幾種藥。這樣，盡管控制了單價，但無法控制看病的總費用。

（3）推進合理用藥是關鍵，業(yè)內人士的普遍共識是，目前我國不合理用藥情況非常嚴重，不僅浪費了巨大的醫(yī)藥資源和費用，還給患者帶來大量現實和潛在的藥源性損害。加強合理用藥的監(jiān)管非常急迫，醫(yī)療保險部門對合理用藥的監(jiān)管可參照臺灣地區(qū)的臨床藥師制度模式，由醫(yī)療保險部門聘用臨床藥師參與推進合理用藥，既要防止用藥過度，也要防止用藥不足。

（4）醫(yī)師應“因病施治、合理用藥”，遏制醫(yī)師用藥的利益驅動，才是遏制不合理用藥“釜底抽薪”的辦法，才能實現“醫(yī)藥分開”的真正目的；只在流通領域的采購模式上做改革，最多也只是“揚湯止沸”，不僅解決不了問題，還浪費了巨大的社會管理成本。雖然老百姓對醫(yī)師收取各種形式的藥品利益深惡痛絕，但為什么屢禁不止，有關部門也應該冷靜、理智地分析此利益驅動的深層次原因。無論任何性質的社會，醫(yī)務人員特別是臨床醫(yī)師都是社會精英階層，他們自己也肯定不愿成為公眾眼中的“過街老鼠”，也不應該成為“過街老鼠”。近年來媒體報道的醫(yī)務人員被殺被砍的事件更加頻發(fā)，這確實是整個社會的悲哀，這不僅僅是一個人一件事的事，而是一個行業(yè)的悲哀。醫(yī)師應在自覺抵御各種利益誘惑的同時，也得到一個合理合法的利益回報。

總之，為實現“新醫(yī)改”、“醫(yī)藥分開”的要求，應該從根本原因上著手，不能只改表面，“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”而顧此失彼，要做好頂層設計、綜合治理、整體推進。簡單形式上的“醫(yī)藥分開”解決不了根本問題，從長遠來看甚至會帶來更多、更嚴重的問題。

[1]百度百科.醫(yī)藥分業(yè)[EB/OL].（2008-01-03）[2012-10-22].http：//baike.baidu.com/view/1343197.htm.

[2]中國網絡電視臺.“醫(yī)藥分開”的目的在于回歸公益[EB/OL].（2012-03-12）[2012-10-22].http：//jiankang.cntv.cn/20120312/100515.shtml.

[3]中國行業(yè)研究網.醫(yī)藥流通企業(yè)現狀分析[EB/OL].（2009-03-31）[2012-10-22].http：//www.chinairn.com/doc/70310/405814.html.