從脾論治肝硬化腹水探討

張智偉，周 雨，田維毅△

(1.貴陽中醫學院基礎醫學院，貴陽 550002;2.北京市中西醫結合醫院，北京 100039)

肝硬化腹水在中醫學中稱之為“鼓脹”，因腹部脹大如鼓而得名。臨床以腹部脹大、皮色蒼黃甚則腹部青筋怒張、四肢不腫或微腫為特征［1］。鼓脹之名始見于《靈樞·水脹》:“臌脹何如?岐伯曰:腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”鼓脹的根本病機是脾虛，濕熱濁邪及瘀血結于中焦造成的清濁不分是其重要的病理過程。

1 從脾論治的理論依據

1.1 脾虛是根本病機

《雜病源流犀燭》云:“鼓脹病根在脾，由脾陰受傷，胃雖納谷，脾不運化，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾。”即肝硬化病根在脾，由脾陰受損或肝氣乘脾導致。《素問·至真要大論》說:“諸濕腫滿，皆屬于脾。”指出濕、腫、滿等都是由脾虛導致。《醫學傳心錄》亦明確指出:“氣鼓、血鼓、食鼓、水鼓，皆因脾虛不能運化水谷，以致停聚為脹。”即脾氣虛是肝硬化病理過程中的根本病機，與患者常伴有的乏力、厭食等表現亦符合。

1.2 濕熱濁邪、瘀血致清濁不分

《素問·六元正紀大論》曰:“四之氣，溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為胕腫。”提示濕熱為患擾動肝膽而為黃疸，并伴有水腫。《雜病源流犀燭》中又云:“脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大。”脾為至陰，即到達陰分的意思，脾主升清化濁，當脾氣虛弱的時候會導致清氣和濁氣相互不分，氣機不利，郁而化熱，停留腹中則聚濕生痰，而腹脹大。《丹溪心法》中載有:“濁主濕熱，有痰、有虛。”濕濁同類，同為陰邪，濕輕濁重，積濕成濁，濕聚生熱，并伴有痰瘀和脾虛。《張氏醫通》中言:“單單腹脹久窒，而清者不升，濁者不降，互相結聚，牢不可破，實因脾胃之衰微所致。”即腹部脹大，氣機結聚于中焦，輕清之氣不能上升，重濁之氣不能下降，實為脾胃之氣無以運化，中焦斡旋失司，清濁不分。

《金匱要略》有:“血不利則為水”之說，即血行緩慢、離經之血或血滯脈道可致水腫病的發生。《血證論》亦有:“水病而不離乎血。”肝硬化腹水與瘀血密切相關，多有肝脾腫大的表現。如《醫林改錯》所載:“肚腹結塊，必有形之血。”且肝硬化患者多纏綿難愈，亦符合“久病入絡”的理論，瘀血阻絡，脾胃之絡受損，則無力運化，清濁不分。

2 從脾論治的臨床運用要點

2.1 始終重視健脾益氣，適當配伍理氣藥

《醫宗金鑒·辨厥陰病脈證并治全篇》指出:“調其中氣，使之和平，是治厥陰之法也。”肝屬厥陰，所以我們可通過調理中焦脾胃之氣，以治療足厥陰肝經之病。根據“虛者補之”的原則，藥用白術、桑寄生、益母草等，其中白術用量可至40 g，補益中焦脾胃之氣，使水谷得以運化，五谷之精得以充養五臟，而能達到“正氣存內，邪不可干”的狀態。《幼幼集成》有言:“脾土強者，足以捍御濕熱，必不生黃，惟其脾虛不運，所以濕熱乘之。”可見脾氣之強弱是決定濕熱發作與否的關鍵因素，故補脾即可防治濕熱乘脾。《顧松園醫鏡》中云:“鼓脹起于脾虛氣損，治之當以大補之劑培其本，少加順氣以通其滯。”提示我們在治療脾氣虛時要適當添加理氣藥，如香附、川楝子、元胡、香櫞、佛手、懷牛膝等藥，既可理氣止痛又可防止補藥滋膩礙胃，反傷中焦。

2.2 重視分清化濁

清濁不分重在分清化濁，治療中可運用升降散加減，即僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃。其中僵蠶、蟬蛻配伍可升陽中之清陽，大黃、姜黃配伍降陰中之濁陰，一升一降，升清降濁，使中焦氣機升降有序，濕熱之邪自消。而濕熱之邪多纏綿難愈，可配合生薏苡仁、生荷葉等藥清利濕熱，兼有脾虛者可用藿香、佩蘭、砂仁等藥化濕醒脾。

2.3 治水重補脾

《景岳全書·腫脹》中指出:“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標在肺;水唯畏土，故其制在脾。”提示我們治水時應分治肺脾腎，而重點在于補脾利水，可運用五皮飲等方取其分消肺脾腎之功用。如任應秋在《病機臨證分析》中談到:“水腫之來，肺脾腎也，桑白、大腹消肺水，陳皮、生姜消脾水，茯苓消腎水，而五藥皆以氣勝，氣行則水行也。”其中也可加入生黃芪，用量可至40 g以加強健脾利水之力;加入澤瀉、澤蘭以增加消腎水之效。

2.4 始終顧護肝脾腎之陰

濕熱結于中焦耗氣傷津，可致肝之陰液虧虛。《雜病源流犀燭》認為:“鼓脹病根在脾”，而脾陰亦常受損。《景岳全書》載有:“惟下焦真水得位，始能分清。”水液代謝失常多與腎之精氣虧虛、無法分別清濁有關，可見肝脾腎之陰與鼓脹密切相關。而多種因素均可致肝脾腎三臟陰傷:一是肝郁化火灼傷陰，二是濕熱之邪耗傷陰，三是血(津)去傷陰，四是藥物苦寒損傷脾胃之陰，五是藥物辛燥傷陰。故治療中要注意從因調治，一是調暢情志以防肝火劫陰，二是慎用滋膩之品以防內生濕熱傷陰，三是慎用逐水藥以防津隨水去，四是慎用苦寒之品以防寒涼敗胃，五是慎用溫熱辛燥之品以防燥傷津液。先賢有云:“陽虛易治，陰虛難調。”故要防止陰虛等逆證的出現，用藥宜始終配伍女貞子、山藥、熟地、黃精等滋陰養臟之品。

2.5 祛瘀以利水

鼓脹患者多有脅下痞塊固定不移，可活血化瘀治之，有“瘀血不去，新血不生”之說，且血水互患，故活血祛瘀不僅可以軟堅散結，亦可助水邪消散、化生新血，常選用鱉甲、山甲珠、炙龜板、土鱉蟲、全蝎等藥。

3 小結

《醫門法律》中說:“脹病亦不外水裹，氣結，血凝。”肝硬化腹水雖為氣滯、濕熱瘀濁阻滯的實證表現，但辨證施治中應抓住“脾虛”的本質，從脾論治，以健脾益氣、分清化濁為主要治法，佐以清利濕熱、化濕醒脾、理氣散郁、活血祛瘀等法。同時注意始終顧護肝脾腎之陰，治療宜緩不宜急，恪守病機，貴在守方，才能在臨床中收到佳效。

［1］ 中華中醫藥學會.鼓脹診療指南［S］.北京:中國中醫藥現代遠程教育，2011，9(16):120-121.