溫陽法在冠心病治療中的應用

李冬梅，李同達，宗文靜，曹洪欣

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700;2.中國中醫科學院，北京 100700)

冠心病是臨床常見病、多發病，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變一起，統稱冠狀動脈性心臟病。近年來，中醫藥治療冠心病取得了可喜進展，臨床上不僅研制出許多有效的中成藥，而且對其病機和立法的認識也逐步深化。研究表明，心陽虛是冠心病的主要致病因素［1］，溫陽法是治療冠心病的主要法則之一。

1 溫陽法的含義

溫陽法始見于《素問·陰陽應象大論》曰:“形不足者，溫之以氣。”《傷寒論》對溫陽法的論述尤為詳盡，記載溫陽法代表方劑有37首，主張通陽、補陽、救陽。《溫病條辨·雜說·汗論》言:“傷寒一書，始終以救陽氣為主。”后世醫家對溫陽理論進行了傳承和發展，不斷深化和擴展對溫陽法的認識，概括溫陽法主要有三方面含義。

1.1 通陽

通陽即通達、舒通、宣通陽氣之意，使陽氣運行復常，達上下，通內外。《中醫大辭典》中解釋為“治療寒濕阻遏、痰凝瘀阻等引致陽氣不通的方法”。痰濕、瘀血皆為陰邪，遇寒而聚，易遏阻陽氣，影響氣機升降暢達，津液輸布，血液運行，以通陽法溫中寓通，助宣肺、理氣、化痰、活血，使陽氣調暢布達以祛邪外出，恢復臟腑正常功能。常用通陽藥如桂枝、薤白等辛以開痹、溫以通陽。

1.2 壯陽

壯陽即溫陽散寒，回陽救逆，以維持陽氣的正常運行。陰寒內盛，阻遏陽氣，使陽氣不達，四末不溫，厥冷，近衣被不解，當以辛熱之品散寒逐邪，即“寒者熱之”。常用附子、肉桂等藥振陽氣、祛陰寒、通陽痹。

1.3 補陽

補陽即補不足之陽氣，以溫散陰寒之邪。由于陽氣虧虛，機體則失于溫煦、氣化、推動等功能，臟腑機能衰退，或素體陽氣不足，寒邪侵襲，阻遏氣機，諸病乃生，當以溫補之品補益腎陽。常用藥如紅參、仙茅、淫羊藿等，“養陽之虛，即以逐邪”(出自《心典》)。

2 溫陽法治療冠心病的遣方用藥特點

心絞痛是冠心病的主要表現，臨床上常根據心絞痛的發作次數、程度、持續時間、誘因等來決定溫陽法的應用。心陽不足是冠心病發生的主要病理基礎［2］，心陽不足、鼓動無力、血行不暢、心脈失養，可見胸中隱痛或背痛、不榮而痛，一般疼痛程度較輕;由陰寒、氣滯、痰濁、瘀血等導致心脈拘急或痹阻所致心絞痛，不通而痛，常疼痛較劇，故治療當明辨虛實，分清標本緩急。而冠心病的主要病機是因虛致實，屬本虛標實、虛實交雜，故以溫陽法溫補心陽、溫通心脈、振奮心陽，其遣方用藥具有以下特點。

2.1 寓溫通于補

心陽不振，以寒邪、瘀血、痰濕等邪內阻，致氣機不暢、陽氣被遏為主要病機，當以通陽法為主，驅邪外出，助陽氣升發，以通為補。《成方切用》曰:“陽無取乎補，宣而通之。即陽氣暢，暢則陽盛矣。”如痰濁閉阻心脈，胸陽不振，癥見胸滿悶、痛徹胸背、不能安臥、氣短，可伴痰黏而白、舌質紫暗、苔白或膩、脈沉遲者給予栝樓薤白半夏湯通陽散結、祛痰寬胸;如寒邪入脈，上逆沖胸，癥見胸悶痛甚則胸痛徹背、喘憋不能平臥、氣短、舌苔白膩、脈沉弦或緊，給予枳實薤白桂枝湯化痰降氣、溫通心陽。其因雖有心陽不足之象，但治療時以桂枝、薤白、半夏等行陽開郁，陰邪驅則陽氣自復，寓溫于補。

2.2 以溫補為通

心陽虛甚，心臟鼓動無力，血行滯緩，血脈痹阻，癥見胸痛徹背，連連不休，喘憋不能平臥，動則尤甚，畏寒甚，面浮肢腫，口唇青紫，脈微弱，此為冠心病重癥心功不全的表現。此時雖有水飲內停、瘀血阻滯等邪實之象，當以回陽、救陽、補陽為主要治法，以四逆湯、四逆加人參湯加減回陽救逆，益氣固脫。補陽藥可根據陽虛程度配以仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、葫蘆巴等溫陽之藥，亦可酌加紅參、白人參、黨參益氣固脫;陽氣虛浮可加生龍骨、生牡蠣重鎮收澀、潛斂心神;若心陽虛甚當以附子、干姜等救陽壯陽，提高心臟功能，使其鼓動有力，祛邪外出，以補為通。

2.3 通補兼施

《金匱要略淺注》曰:“此言胸痹心痛之病，皆由虛處容邪。”心陽不足易產生寒凝、痰濁、血瘀等病理產物，往往正虛邪實共見，癥見胸悶喘憋如窒、腹脹、畏寒、舌紫暗、脈沉滑，當施以通陽、補陽之法，可以枳實薤白桂枝湯加減。薤白桂枝通陽開郁，酌加紅參、干姜、仙茅等溫陽、補陽;半夏、白術、茯苓等健脾化痰，扶正祛邪，通補兼施。

3 溫陽法治療冠心病的臨床應用

臨床實踐證明，溫陽法是治療冠心病的有效方法。但臨床上冠心病的病機錯綜復雜，溫陽法并非單純的應用通陽、壯陽、補陽藥，需根據臨床實際情況、病機特點靈活應用。

3.1 溫陽益心

冠心病緩解期多以心陽氣虛為主，癥見胸悶痛拘急、氣短、過勞則加重、乏力、自汗、畏寒等癥，多為勞力型心絞痛，宜溫陽益氣、改善心功能。常用人參、西洋參、炙甘草等益氣，薤白、桂枝溫通心陽。氣虛明顯者重用白人參，陽虛甚用紅參，若陽損及陰可將人參改為西洋參。另外心主神明，心陽不足、神失溫養常見失眠、多夢、煩躁等心神不寧癥狀，可加夜交藤、柏子仁、棗仁安神寧心，或加生龍骨、生牡蠣重鎮安神。

3.2 溫陽利水

冠心病所致心功能不全多屬陽虛水泛，水飲凌心，癥見胸痛徹背、喘憋不能平臥、動則尤甚，或時有夜間憋醒、心悸、形寒肢冷、下肢腫等癥，宜溫陽利水、強心，減輕心臟負荷，以真武湯加減。若陽虛甚、面青唇紫，畏寒甚可加紅參、仙茅益氣助陽;若喘憋重可加葶藶子瀉肺平喘;若水腫甚可重用茯苓、澤瀉健脾利水。

3.3 溫陽化痰活血

冠心病患者多為肥胖、嗜食肥甘、缺乏運動的人群，常伴有高脂血癥、高同型半胱氨酸、高血壓、糖尿病等基礎病，是導致急性心肌梗死的高危因素，常反復發作心絞痛。雖形體肥胖，但往往動則喘促，胸悶如窒，自汗，面色蒼白、虛浮，或胸悶刺痛，痛有定處，口唇青紫，證屬心陽不足、痰濕瘀血互阻、本虛標實，宜溫陽化痰、活血通絡、降脂化濁，常以苓桂術甘湯合血府逐瘀湯化裁。苓桂術甘湯溫陽健脾，血府逐瘀湯行氣活血，酌加人參、薤白、仙茅溫陽益氣宣痹，溫陽與活血化痰并舉。若痰濁重、胸陽不振可給予栝樓薤白半夏湯加味;若痰蘊化熱可給予黃連、膽星化痰清心火。

4 典型病案

李某，女，43歲，干部，2008年12月21日初診。主訴:胸悶、胸痛反復發作1年余。現病史:患者1年前無明顯誘因出現胸悶、胸痛，于當地醫院診為冠心病、不穩定性心絞痛、心律失常。癥見胸悶、心前及背痛、氣短、心悸，活動或遇寒冷加重，時呃逆，飽餐則胃脘痛，氣逆上沖感，下肢微腫、畏寒、肢冷，舌淡紫胖齒痕、苔白、脈弦滑強弱不均。2008年12月15日超聲心動示主動脈瓣輕度狹窄，左室心尖及側壁運動減低。辨證屬心陽不足、痰瘀互阻，治宜溫陽化痰活血:白人參10g(先煎)，麥冬15g，五味子10g，川連 5g，清半夏 10g，栝樓 15g，薤白 15g，茯苓15g，白術 15g，澤瀉 20g，赤芍 15g，川芎 15g，仙茅10g，甘草10g，生姜3片。水煎服21劑，每日1劑，分3次服。2009年1月11日二診:心前痛發作次數減少，飽餐后胃脘痛未作，下肢腫消。仍心悸，食后背痛，活動后明顯，下肢冷，舌淡暗胖，苔白，脈弦滑。上方去白術、仙茅、澤瀉，清半夏增至15g，加桂枝10g、葛根20g、生龍骨30g(先煎)、生牡蠣30g(先煎)。30劑水煎服，每日1劑，分3次服。2月15日三診:心前痛、胸悶、心悸減輕，飽食及活動后心前及背痛，遇冷則胸中拘急、畏寒，舌淡暗、苔白、脈滑。處方:紅參10g，麥冬15g，五味子 10g，清半夏 15g，栝樓 15g，薤白 15g，茯苓 15g，白術 15g，赤芍 15g，川芎15g，桂枝10g，甘草 10g。60劑水煎服，每日 1劑，分3次服。4月18日四診:胸悶、氣短、心前拘急、心悸不顯。飽食和活動后心前背痛、舌淡紅、苔白、脈滑。2009年4月5日超聲心動示主動脈輕度鈣化。上方去紅參加黨參余不變。60劑水煎服，每日1劑，分3次服。

按:患者素體陽虛連及心陽，致心陽不足、痰濁、瘀血內生、痹阻心脈發為本病，當屬胸痹范疇。心陽不足，胸中宗氣運轉無力則胸悶、氣短、心悸;陽虛推動無力、瘀血痹阻則心前背痛;痰濁停聚內阻，胃失和降則呃逆、飽餐后胃脘痛;陰氣上逆則有氣逆上沖感;陽虛則畏寒、肢冷;陽虛水停下注則下肢腫，舌淡紫胖齒痕、苔白、脈弦滑強弱不均為心陽不足、痰瘀互阻之象，治宜溫陽化痰活血，方用栝樓薤白半夏湯加生脈飲、仙茅、川芎等。以栝樓薤白半夏湯寬胸散結通陽，白人參、仙茅溫陽益氣，赤芍、川芎活血化瘀，茯苓、白術健脾化痰利水，澤瀉利水消腫，生姜溫中化痰利水，生脈飲益氣養陰，甘草調和諸藥。此方溫中有通、補陽佐陰、扶正祛邪、標本兼顧，共奏溫陽活血化痰之功。服用21付患者癥狀緩解，下肢腫消，雖仍有心悸但脈已有正常節律，可見陽氣漸復，胃氣漸充，故去白術、仙茅、澤瀉，增清半夏至15g以加強化痰散結之效;加桂枝溫陽通絡，葛根升陽解肌，生龍骨、生牡蠣重鎮潛陽安神。三診患者癥狀明顯好轉，心前背痛僅于活動、飽食、寒冷時發作，但仍有畏寒，可見痰濁、瘀血漸除，仍有心陽不足的表現，故方中用紅參、桂枝加大補陽溫陽力度，繼與健脾、化痰、血瘀之法。四診從癥狀消減中可見心陽正在逐漸恢復，痰濁、瘀血留殘，去紅參改用黨參，繼守上方扶正祛邪。且從超聲心動可見左室心尖及側壁未見運動減低，提示心功能改善。后隨訪2年，未見明顯的心絞痛發作。

［1］ 曹洪欣，龔其淼.試述冠心病心陽虛證候特點分析［J］.中醫藥信息，2000，6:3-4.

［2］ 曹洪欣，張明雪.試述冠心病病機與陽虛痰瘀［J］.中醫藥通報，2002，6(1):1-3.